| 1.【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ |
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Posted by: gaoyingying
Posted on: 2009-10-13 22:03
患者，男，12岁，反复眼右眼红，视朦两年。眼红每周发生3-4次，每次均发生在早晨，数小时后可自行缓解。视朦每月发生2-3次，每次发生于晨起，右眼视朦致不能辨认5米外的熟人，随时间推移，视朦好转，约90分钟，可恢复视力。该照片为下午4：30，就诊时所拍，当时患儿没有任何不适。患儿有过敏性鼻炎，在2年间，多处就诊，已经用过十几种眼药水，包括激素、抗生素、人工泪液、抗过敏、非激素类消炎药等，无改善，病情一直困扰着患儿及家长。请大家谈谈该病的诊断思路。
（缩略图，点击图片链接看原图） |
| 2.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: ymzhang76
Posted on: 2009-10-13 22:27
可以考虑检查一下是否有颅脑及眼部的血管畸形？ |
| 3.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: nevermind
Posted on: 2009-10-13 23:20
能不能补充下结膜和眼睑的图片？ |
| 4.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: wshawking
Posted on: 2009-10-13 23:21
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| 5.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: wshawking
Posted on: 2009-10-13 23:22
我级别太低看不到怎么办啊。。。。 |
| 6.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: farica
Posted on: 2009-10-14 10:19
发作频率不一致，不一定是同一个原因造成的。视朦首先考虑血管因素，看看有无血管畸形或血流动力学异常；充血仍考虑过敏因素。不过如果将两者结合起来看，可能同是机体内环境的问题，神经免疫系统异常，造成血管容易痉挛。 |
| 7.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: 爱吃鱼
Posted on: 2009-10-14 14:44
的确又些奇怪，
lz，能不能补充下结膜和眼睑的图片？
视朦考虑血管的因素，血管的畸形，痉挛
但是充血只有右眼，为什么仍考虑过敏因素呢，过敏不是一般双眼发病的吗？
望各位赐教 |
| 8.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: eyesdc01
Posted on: 2009-10-14 16:48
1。双眼结膜呈现浆黄色，和过敏有关。
2。视物不清与分泌物有关。
3。只有右眼可能和小孩子的描述有关。 |
| 9.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: gaoyingying
Posted on: 2009-10-14 20:51
眼部检查：双眼视力0.3戴镜1.0（近视），双球结膜无明显充血，色泽无异常，裂隙灯下见双上睑结膜乳头增生（右较明显），右角膜上皮浅层广泛散在的细点状病变，荧光素染色弥散性点状着色，左眼未见异常。眼屈光质清，眼底未见异常。眼部彩超未见眼球及血流异常，头颅未见异常。
查阅既往病历资料：每次就诊都有右眼角膜上皮点状缺损。
（缩略图，点击图片链接看原图） |
| 10.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: xuliping1011
Posted on: 2009-10-14 21:24
级别太低看不见
哭 |
| 11.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: nevermind
Posted on: 2009-10-14 22:26
好像睑板腺出口不大好的样子？ |
| 12.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: 妖刀目究
Posted on: 2009-10-14 23:08
反复思量，还是没什么头绪。
眼红、视朦的症状在发作频率上不一致，二者是否曾同时发作过？
另，每次发作都在晨起时，说明睡眠中的一些生理变化对致病起到关键作用。
这里的眼红，我想应该是充血，那是结膜充血、睫状充血还是混合充血？
单眼一过性的视力下降，大部分是由于循环障碍导致的单眼眼部血供一过性减少。可见于：
1、急闭前驱期，
2、视网膜中央动脉痉挛，
3、低血压，
4、脑缺血，
5、神经精神反应，
6、偏头痛，
7、视盘水肿，等等。
干眼症发展到一定阶段，会导致角膜上皮点状缺损，加之泪膜的不稳定，视力受到影响。眼红就更不必说，很符合上述症状。但患者似乎没有提到眼睛干涩或异物感。而且，发病的频率也不支持干眼的诊断。（干眼应该是种持续性的症状吧？） |
| 13.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: pettish
Posted on: 2009-10-15 01:40
感谢高老师给我们分享这么有意思的病例
我的思路----
有时候不是每个问题都会马上有答案，但寻求答案并积极求证的过程会发现很多东西
在没有充分证据的时候，最直接的方法就是寻找疾病的特征（虽然不一定在早期就出现，或可能被医生及家属忽略）
该患者的特征（不一定就是和诊断有关的特征，有时也会误导）就是每次晨起时发病，能自行缓解，每次就诊均有角膜上皮缺损，结合角膜结膜的这些非特异性的改变，我认为，诊断应该指向角膜上皮和基底膜的问题。
在睡眠状态下，泪膜的渗透压和成分有别于清醒时，在基底膜功能部分失代偿时，上皮与基底膜联系是否会受损，晨起时的睑缘刷将加重使得上皮成小点甚至片状的脱落，或是某种程度的与基底膜链接不紧密而突起，如此造成角膜前泪膜的不稳定，从而出现间歇性眼红视矇，因为脱落或不紧密的范围很小也没以后没有连成大片，故数小时可自行恢复。
按照陈家琪教授总结过的角膜上皮病有8种类型，此例在晨间发病时的表现应该介于pee和spk，也许还有类似病毒性角膜炎初愈时的“上皮堆积样形态”，
按照这个思路，我找到一个病：Meesmann dystrophy，青少年，上皮及基底膜变厚，上皮细胞含电子致密的特殊物质，纤维粒状成分不明，后照射可见，睑裂区多，见附图。我没有见过这种病，不是是否符合。
在诊断没有指向性的时候，走的越远可能错的越多，我冒昧啰嗦了这么些，搞不好和真相越来越远，让高老师和各位战友见笑了
比较实用的建议是，因为没有发病时的资料，可否嘱患者发病即刻就诊，检查泪膜、上皮、基底膜情况，得到疾病发作的更多信息。
至于鼻炎，应该是其中一个合并因素，加重了泪液成分的不稳定，而不是始因。
对角膜病研究很少，还要请大家多多指点。
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| 14.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: 妖刀目究
Posted on: 2009-10-15 16:12
感谢pettish版主的思路，受益匪浅。对于Meesmann dystrophy这个病在临床上还从未看到，遂查了一下资料，望广大战友一起探讨：
Meesmann角膜营养不良属于前部角膜营养不良,临床表现主要为角膜上皮层内散在着无数细小圆形透明囊泡,是由K3或K12基因突变所致，是一种常染色体显性遗传性疾病。裂隙灯检查可见：角膜上皮层内散在无数细小的圆形透明囊泡。组织学检查可见角膜上皮不规则增厚，基底膜上有大量空泡细胞，上皮内有囊泡形成，其内聚集PAS阳性物质。KRT3和解T12基因均编码角蛋白——一组不溶于水的蛋白质，这种角蛋白对维持上皮组织完整性以及角膜上皮功能都起着重要作用。KRT3和解T12基因的各种突变被认为影响了角蛋白丝的聚集，从而导致角蛋白的结构异常。
【曹文萍，刘平.角膜营养不良相关基因研究进展.国际眼科杂志.2008,7（8）:7】
Meesmann氏角膜营养不良(Meesmann'corneal dystrophy) 又名遗传性青年性上皮营养不良，是角膜上皮的家族性营养不良，为显性遗传。 双侧上皮营养不良在出生后头几个月即可出现，但常常是在稍长大以后，在眼部出现刺激和视力减退等症状时才被发现。在角膜的眼裂部上皮内可见无数小的灰白色混浊，为大小、形状规则的有糖原的囊泡。反复发生炎症，可形成一些瘢疤。由于角膜暴露在某些毒性物质下时，双眼亦可有Meesmann氏营养不良的类似改变，所以对没有明显家族史的患者，要慎重下诊断。
【实用眼科学（网络版）http://www.120eye.com/ebook/002/index.html】 |
| 15.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: cowrie
Posted on: 2009-10-16 14:12
可以肯定的是眼表疾病。corneal dystrophy 一般是双侧性，有家族史。meesmann双侧对称，幼儿期既有。考虑轻度的RCE。 试用0.5%盐水滴眼看是否有效。 |
| 16.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: gaoyingying
Posted on: 2009-10-16 22:25
接着追问病史，患者睡觉习惯为俯卧位，习惯右侧俯卧，几乎每日都是俯卧睡觉，家长也发现这个问题，企图让孩子改变习惯，但是改不过来。
患者眼睑情况见图，请大家再议。
（缩略图，点击图片链接看原图） |
| 17.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: cowrie
Posted on: 2009-10-16 23:45
高医生考虑的是 Floppy eye lid syndrome？ 视朦由于角膜压迫引起。 年龄上不大符合这个疾病，我想也可以是角膜压迫缺氧引起的短暂水肿和失代偿性上皮缺损。 |
| 18.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: 妖刀目究
Posted on: 2009-10-16 23:49
从上图可看出患者眼睑有轻度松弛。
眼睑松弛综合征（floppy eyelid syndrome，FES），表现为上睑松弛，容易翻起，有慢性眼部刺激症状，及乳头性结膜炎。眼睑是主要受影响的组织，结膜、角膜也经常有受累，这些改变对局部治疗效果差，严重者出现角膜溃疡、甚至穿孔，严重影响视功能。
遂想起以前看过一篇论文是关于度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）对眼表的影响及角膜知觉改变的研究，描述的是OSAHS与FES之间的相关性（缺氧可能是OSAHS导致FES的原因之一）。
患者由于长期俯卧睡眠的习惯，造成与OSAHS类似的睡眠呼吸，即每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上,或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI), 即平均每小时睡眠中的呼吸暂停或低通气次数≥5次/h。
不良习惯造成类OSAHS的睡眠呼吸，导致FES，最终影响到视力。能否请呼吸内科会诊，以确定患者是否真有类似OSAHS的睡眠呼吸？ |
| 19.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: farica
Posted on: 2009-10-17 11:08
该患者睡觉时喜欢压迫一侧，造成角膜局部缺血缺氧，引起上皮浅层广泛散在的细点状脱落不难解释。不知大家有没有这样的经历，当疲劳或受凉等因素造成感冒前驱症状，如一侧鼻腔酸痛、眼眶痛、头痛等三叉神经分支疼痛，同侧眼会出现干眼症状，重者可出现角膜上皮点状脱落。我认为这是角膜神经营养功能障碍所致。该患者，我认为和其体质有很大关系。如果没有特殊表现和诊断，应该请风湿免疫科和中医科会诊，调理体质。 |
| 20.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: yiyanlanjin
Posted on: 2009-10-17 19:37
学习了 |
| 21.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: wb76080814
Posted on: 2009-10-17 19:42
我也碰到过和这蛮类似的一个病人//年龄是四十多岁//男//睡觉时眼红，磨卡，难以入睡，醒来后逐渐好转，白天没有明显的不适，视力没有影响/ |
| 22.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: mhkzzccll
Posted on: 2009-10-18 17:03
角膜点状着色也可能是药物性因素，晨起时右眼视物不清可能与晶状体悬韧带有关，因患儿右侧俯卧位造成晶体部分前移，近视度数增加故视物模糊，起床后靠自身调节纠正晶状体位置，建议做暗室俯卧试验查右眼眼压是否有波动，配合的话做UBM查右眼晶状体悬韧带； |
| 23.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: liunight
Posted on: 2009-10-18 21:15
学习中，我遇到一例男性青年，也有类似症状，早起眼红，角膜有点状浸润，按角膜炎治疗，给予小牛血去蛋白眼用凝胶，好转，先治疗中，还没复诊呢，‘
感谢分享 |
| 24.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: 0531lijingok
Posted on: 2009-10-19 16:16
看不到啊 |
| 25.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: gaoyingying
Posted on: 2009-10-19 23:01
该患者符合眼睑松弛综合征的诊断（floppy eyelid syndrome，FES），眼睑松弛度2级，但是FES好发于中年男性，肥胖患者，俯卧睡觉的主要原因是因为肥胖导致仰卧时胸廓受压，呼吸不畅，而且常有夜间打鼾。这些情况与该患者不相符合，患者体型偏瘦，无夜间打鼾。考虑有可能是呼吸不畅导致习惯性的俯卧睡觉，予行鼻咽部CT，结果见图，患者遂转至五官科治疗，2日后行腺样体摘除术。现为术后3周，患者已经改变了睡眠姿势，术后未出现右眼红和视朦的情况。将继续追踪。
另：患者就诊时右眼角膜上皮点状着色，但是没有眼红，畏光，流泪等不适，如何解释？
（缩略图，点击图片链接看原图） |
| 26.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: cowrie
Posted on: 2009-10-19 23:41
非常好的一次诊断和co-management。好医生就是要像高医生一样从蛛丝马迹里想到原因并进行处理来帮助病人。 |
| 27.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: 妖刀目究
Posted on: 2009-10-20 00:50
原来是呼吸不畅导致习惯性的俯卧睡觉，而不是习惯性的俯卧睡觉造成呼吸不畅。是呵，怎么当时就没反过来思考一下？感谢高主任的发散性思维，给了我很大的启发。要不是您后来贴的那张眼睑的照片，我也压根不会想到FES这个方向上来。
患者右眼角膜上皮点状着色，但是没有眼红，畏光，流泪等不适，会不会是角膜知觉改变造成的？FES患者角膜知觉减低，反射性的刺激泪腺分泌减少，因此没有流泪症状，同时也使得患者无法感知角膜的不适。
患者的眼睑松弛程度确实不止是轻度，已达中度甚至快到重度了。
轻度眼睑松弛：用拇指将上睑推向眶缘，少于1/3的睑结膜外露
中度眼睑松弛：用拇指将上睑推向眶缘，1/3~1/2的睑结膜外露
重度眼睑松弛：用拇指将上睑推向眶缘，大于1/2的睑结膜外露 |
| 28.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: yang302
Posted on: 2009-10-21 21:43
gaoyingying wrote:
该患者符合眼睑松弛综合征的诊断（floppy eyelid syndrome，FES），眼睑松弛度2级，但是FES好发于中年男性，肥胖患者，俯卧睡觉的主要原因是因为肥胖导致仰卧时胸廓受压，呼吸不畅，而且常有夜间打鼾。这些情况与该患者不相符合，患者体型偏瘦，无夜间打鼾。考虑有可能是呼吸不畅导致习惯性的俯卧睡觉，予行鼻咽部CT，结果见图，患者遂转至五官科治疗，2日后行腺样体摘除术。现为术后3周，患者已经改变了睡眠姿势，术后未出现右眼红和视朦的情况。将继续追踪。
另：患者就诊时右眼角膜上皮点状着色，但是没有眼红，畏光，流泪等不适，如何解释？
这个病例讨论的很好，有意思！ |
| 29.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: wzy185
Posted on: 2009-10-22 16:05
很有意思的病例，学习啦 |
| 30.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: sjjgmd
Posted on: 2009-10-22 22:23
有一条线索，过敏！！！可查C反应蛋白，注意血常规中的嗜酸性粒细胞，另外，可试行抗过敏治疗，口服氯雷他定，局部滴埃美汀。 |
| 31.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: gaoyingying
Posted on: 2009-10-22 22:55
总结一下该患儿的病理生理改变和临床症状体征的关系：
长期鼻咽部腺样体肥大——夜间慢性缺氧——眼睑弹性蛋白减少——眼睑松弛———睡眠时自发翻转或睑球贴合不良———角结膜干燥，缺氧——程度轻时，眼红；程度重时角膜损害至上皮水肿视物模糊，由于起床后眼睑恢复正常的解剖位置，遂在1-2个小时内充血消退，角膜水肿消失，视力恢复。
我们用采用Cochet&Bonnet角膜知觉仪测量患者角膜知觉，结果右侧：20mm，左侧50mm，提示右侧角膜知觉明显低下。这是患者就诊时右眼角膜上皮点状着色，但是没有眼红，畏光，流泪等不适的原因，也是患者夜间睡眠时不良姿势持续存在的生理基础。换句话说，正常的角膜知觉状态下，若睡眠姿势不当导致角膜干燥或缺氧，角膜会感知不适进行躯体位置调节，而该患儿这反射低下。 |
| 32.Re:【角膜病讨论】奇怪的间歇性眼红、视朦？ [Re: gaoyingying] |
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Posted by: cowrie
Posted on: 2009-10-23 02:20
还是要赞一下高医生严谨的治学态度！ |
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