【摘要】  目的 探讨改良白内障超声乳化人工晶体植入联合隧道内小梁切除术﹑手法小切口白内障摘除人工晶体植入联合隧道内小梁切除术,治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的两种术式效果。方法 原发性闭角型青光眼合并白内障共62例,分为甲乙两组.甲组37例, 采用手法小切口白内障摘除后房型人工晶体植入联合隧道内小梁切除术。乙组25例,采用白内障超声乳化后房型人工晶体植入联合隧道内小梁切除术。两种术式均不做巩膜瓣及虹膜周切孔。结果 术后随访12个月,视力0.3占72.95%,眼压62只眼18.2±1.76mmhg。结论 两种术式在术后眼压控制﹑视力改善﹑并发症方面均无明显差异。

【关键词】  超声乳化白内障摘除术；手法小切口白内障摘除术；巩隧道内小梁切除术；原发性闭角型青光眼；白内障

　　Analysis of improved surgical procedures in surgery on the cataract patients with glaucoma

　　Zhang Yimin, Zhao Xinquan
 
　　Ophthalmology Department, the second hospital of North Sichuan Medical College, Mianyang ,646000, China
   
　　【Abstract】  Objective   To compare the effects of outside-capsule extirpation of cataract and intraocular lens implantation combined with trabeculectomy and cataract extraction with phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in surgery on the cataract patients with glaucoma Methods   There are 62 cataract patients with glaucoma .Extracapsular extraction with intraocular lens implantation (IOL) was performed on 37cases (A group) .Phacoemulsification also with IOL was performed on 25 cases (B group).Result 12 months after the surgery vision was improved to 0.3 or better in eyes (72.95%), 62 eyes’ intraocular pressure less than 19.16 mmhg .Conclusion   The two surgical procedures have the same effect in depressing intraocular pressure, reducing the scarring formation at filtering blebs and elevates the success rate of filtration surgery.
   
　　【Key words】   Phacoemulsification; Extracapsular;Trabeculectomy; Acute angle-closurre glaucoma; Cataract
       
　　我科自2000年3月至2006年9月,对62例原发性闭角型青光眼合并白内障患者施行两种不同的手术方式:改良白内障超声乳化人工晶体植入联合隧道内小梁切除术﹑改良手法小切口白内障摘除人工晶体植入联合隧道内小梁切除术,取得满意效果,报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料  原发性闭角型青光眼合并白内障共62例,分为甲乙两组.甲组37例,男性11例,女性26例,年龄56～81岁,平均62.05岁.乙组25例,男性7例,女性18例,年龄49～77岁,平均59.12岁，甲组：原发性闭角型青光眼合并白内障37例,术前眼压36.5～71.1mmHg,平均45.1±5.46mmHg术前视力光感～0.1,晶状体核硬度≤V级，乙组:原发性闭角型青光眼合并白内障25例,术前眼压32.3～69.2mmHg,平均37.8±6.30mmHg,术前视力光感～0.3,晶状体核硬度≤IV级。

　　1.2  术前检查  所有患者术前均行视力(矫正),视野,裂隙灯,眼压,前房角镜,前房深度检查，同时行A/B超检查,排除有无视网膜脱离及眼底出血。

　　1.3  术前准备  眼部滴用β受体阻滞剂和а受体激动剂,口服碳酸酐酶抑制剂,静脉滴注高渗剂。

　　1.4  手术方法  术前眼压控制在25mmHg以下,散瞳；①所有患者均采用球后加表面麻醉,做以上方穹隆为基底的结膜瓣；②于角膜缘后做一长约5.5mm深达1/2巩膜厚度的直线形隧道切口,达透明角膜内1mm；③角膜侧切口注入粘弹剂,房角粘连范围较大者辅以粘弹剂钝性分离粘连房角,环型撕囊,水分离；④穿刺刀由巩膜隧道切口穿刺进入前房.⑤甲组 :乳化钩由侧切口进入将晶状体核旋出囊袋,抵住晶状体下方,劈核器由巩膜隧道切口进入,刺入晶状体核将核劈成2～4瓣,用晶状体圈分别取出，乙组: 采用低能量高吸力拦截劈核法乳化晶状体核；⑥吸净皮质,囊袋内植入后房型人工晶体；⑦在巩膜隧道切口内切除1×2mm小梁组织；⑧球结膜行烧灼缝合,球结膜下注射庆大2万U和地米2.5mg。

　　2  结果 

　　2.1  术后视力  (随防期内）甲组：0.06～0.3共10例（27.12%），0.3～0.6共19例（51.35%）, 〉0.6共8例（21.60%）.乙组：0.05～0.3共8例（32.00%）,0.3～0.6共13例（52.00%）,〉0.6共4例（16.00%）。两组术后视力比较差异无显著性（P>0.05） 。

　　2.2  术后眼压   甲组术后平均眼压：1周19.1±2.7mmHg,1月17.3±1.5mmHg，3月17.6±1.3mmHg,6月17.4±1.7mmHg，12月17.5±1.6mmHg.乙组术后平均眼压：1周18.3±2.8mmHg，1月17.4±1.8mmHg,3月17.1±1.4mmHg, 6月17.3±1.3mmHg, 12月17.5±1.5mmHg。术后甲乙两组平均眼压比较,差异无显著性（t检验P>0.05）. 随防期1月内有5例病人需服用一种降眼压类药物。

　　2.3  术后并发症  甲组 :前房炎性反应1例，前房积血2例，乙组:前房炎性反应3例,前房积血1例，术后所有患者均存在不同程度的角膜水肿,经对症治疗,术后3～7天,角膜水肿全部消失.

　　3  总结
   
　　原发性闭角型青光眼具有小角膜、浅前房、窄房角、眼轴短、晶状体较厚且位置前移等解剖特点,多数患者都存在不同程度的瞳孔阻滞［1-2］。随年龄的增加,晶状体不断增大,进一步加重瞳孔阻滞,而晶状体导致的瞳孔阻滞是发生闭角性青光眼的最重要原因之一［2-3］。青光眼合并白内障的患者可采用分次或联合手术,分次手术加重了病人的心理及生理负担,增加了术中及术后并发症,而早在1945年Guyton就报导了白内障摘除术有降低眼压作用［4］, 2001年郭坚等报告了白内障超声乳化吸除术治疗闭角型青光眼,术后在较长时期内眼压控制良好［5］。
   
　　基于此,我们主张联合手术。自1967年Kelman医生第一次在人眼上行白内障超声乳化术以来，白内障超声乳化术在手术技巧及超声乳化仪性能等各方面都得到飞速发展。采用白内障超声乳化人工晶体植入联合隧道内小梁切除术的三联手术,减少了多次手术对组织的损伤及给病人带来的痛苦,手术并发症少,切口小,内眼干扰少。但受到设备,技术限制而不能全面推广。随着手法小切口白内障摘除术的技术曰益成熟, 采用手法小切口白内障三联手术具有相对的比较优势。就此基础上,我们两种术式改良,不做巩膜瓣及虹膜周切孔,观察对比两种术式在术后眼压及视力变等情况,本研究作了相应探讨。
   
　　本研究结果显示, 白内障摘除后解除了瞳孔阻滞,小梁切除后增加了房水外流通道,术后眼压控制更加理想。两组术前眼压36.5～71.1mmhg,术前平均眼压37.8±6.30mmHg,术后眼压 18.5～21.8mmhg,术后平均眼压18.0±1.76mmhg.甲组术后平均眼压:18.2±1.76mmhg,乙组术后平均眼压:17.7±1.76mmHg.高于华佩炎,蒋慧中等报道术后的平均眼压［6-7］，可能与病例选择,术者经验有关。术后两组结果无显著差异。所有患者术后房角较术前开放，中央、周边前房加深。术后眼压控制良好,在于①内切口位于角膜缘内，术后虹膜变平,利于恢复小梁的滤过功能,有效的防止术后房角粘连。②消除由于晶状体原因导致的前房角狭窄，加深前房,增大房角开放机会,粘连关闭范围明显减少［8-9］。③术后很少发生浅前方,外流通畅,手术效果长久［1］。④术后眼压下降可能与房水分沁减少,葡萄膜,巩膜的外流途径增多有关［8］。⑤小梁切除后更有利于眼压的控制。在术中我们须注意的是：①先由辅助切口完成撕囊，水分离，将核旋出囊袋,再行隧道切口穿刺进入前房,减轻对虹膜的刺激，减少前房渗出。②对于成熟,过熟期的白内障可采用多种方式完成撕囊：显微镜调节在非同轴的斜射光照明,减少反射光对撕囊的干扰及水下环行撕囊等。③乙组排除V级核，在乳化晶状体中,应尽可能采用在高吸力下通过机械作用吸出,避免术中过大的超声能量对组织,尤其是角膜内皮损伤,导致术后并发症的增加。④术中不做巩膜瓣及虹膜周切孔,减小了对组织的损伤及内眼的干扰。⑤术中辅以粘弹剂钝性分离粘连房角,促进房角开放,减少术后房角粘连,恢复小梁网的滤过功能,更有利于眼压的控制。
   
　　术前最低视力光感,术后最低视力0.05,术后两组结果无显著性差异。术后视力不理想，这与本地经济条件有一定关系,多数患者来院时已属青光眼的中晚期，眼压较高，部分患者已达到自身的耐受极限或出现明显的临床症状才来院，故存在不同程度的视神经萎缩。术后有三例前房积血,是术中切除小梁网和分离粘连的瞳孔导致,经保守治疗全部吸收。
    
　　临床研究结果表明,两种术式术后眼压控制良好,视力改善,并发症少。术后前房加深,房角开放,粘连关闭范围明显减少。由于术式改良,减小了对组织的损伤及手术时间。手法小切口白内障摘除联合隧道内小梁切除术,具有超声乳化术优点:切口小,损伤少,术后愈合快,疗效佳,且避免了超声乳化术在术中超声能量对眼内组织的损伤。在适用范围,安全性,手术成本,学习曲线等方面具有优势,且术后效果与白内障超声乳化联合隧道内小梁切除术无明显差异。与传统白内障青光眼联合手术比较,减少了因大切口导致的术后内眼炎性反应大,角膜散光大,视力恢复慢,滤过泡易瘢痕化,适宜基层医院开展。