谈“举证倒置”与医疗关系矛盾


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谈“举证倒置”与医疗关系矛盾

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谈“举证倒置”与医疗关系矛盾

作者：烧饼文章来源：120医学经典论坛点击数：更新时间：2003-6-13 17:12:24

12-23-2002 11:26:14 阅读次

网友烧饼为女友考试而写的综述

2001年12月6日最高人民法院颁布了《关于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释，其中在第四条第（八）款中规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。该司法解释已于2002年4月1日执行。通俗的讲，是指患者将医院推上被告席后，首先要由医院证明自己的“清白”，如果医院拿不出证据，法院将判医院败诉。这一规定一经颁布立即在社会上引起了强烈反响，它不仅对医患双方都将产生广泛而深远的影响，也使医学和法律产生了碰撞，因而引起了方方面面的重视。因这一法规从法律上保护了患者的切身利益而受到了人们的普遍欢迎，然而，在对新规定的一片叫好声中，部分医院和医生也发出了难以言喻的抵触情绪。本文从这一法规的两面性、对其如何正确认识及如何处理医患关系矛盾等方面进行了讨论。
一、“举证倒置”法规的积极意义
1.新规定要求医院“举证”是合理的，因为医疗知识很专业，患者根本无法举证。这是法律“向弱势群体倾斜”的一个趋势患者到医院看病，病历由医院保存，在治病的过程中，制定了什么样的治疗方案、采取了哪些措施都在医院掌握，让患者出具这方面的证据可能永远也拿不到，也不公平。因此新规定要求医院“举证”是合理的，它使患者有了公平诉讼的权利。
2.有助于增强医疗改革。对医生来说，实行“举证倒置”后，只有切实增强责任意识，不断提高医疗水平，确实保证医疗质量，才能真正减少或避免医疗纠纷。现在有些医生认为只要尽力为患者着想了，就心安理得；也确实有一些医生医德较差，医风不正，侵害了患者的权益，但是，在新的证据规则面前，医务人员不但要尽心服务，还要随时记录、整理和保存证据，这显然能在一定程度上有效避免个别医生的马马虎虎、不负责任，避免发生事故后的相互推诿，从而推动整个医疗行业作风的不断转变。对医院来说，这是医院借以更新医疗服务理念、转变医疗服务作风的机遇，医院为应对“举证倒置”也须作一些变革，现在的一些工作制度、诊疗程序、包括护理和医疗常规都要进行更新，以与司法程序相适应，这对医院的医德医风建设无疑是一件好事，当然也不能为了规避责任，而出台一些不合法的规定。
3. 是对那些操作不规范的医疗机构的一个制约。现在的医疗纠纷有相当一部分来自于不规范的医疗机构，尤其是美容及整形领域，这些医院或诊所内的医师不仅没有精湛的技艺，而且多医风医德较差；同时也无严格的病历、治疗方案等病人档案的书写、留存制度，如打官司时拿不出这些证据，则会判其败诉，这不仅有利于患者，同时也利于保护正规医疗单位，改善医生在社会中的形象和地位。
二、“举证倒置”法规的不足之处
1.导致“防御性医疗” ，损害患者利益。“防御性医疗”主要目的是医生为防止自己被患者“告状”，而不是像以前考虑怎么把患者的病治好。“防御性医疗”有两个概念：一是“积极性防御医疗”，就是医生小心翼翼地为患者做各种各样名目繁多的检测，几套治疗方案，工作周密，尽管它看似更严谨、更周密、更细致，但同时对患者产生很不利的一面，它会增加增加了患者就医的成本，对患者本人或患者单位（公费医疗）、对国家的医疗资源都是一种消耗和浪费。另一个是“消极防御性医疗”，首先医生考虑避免事故的出现，假如这个患者的病有太大的风险，可以以各种理由拒绝治疗，采取明哲保身的态度，这种消极防御性医疗是不仅对患者极为不利，而且在某种程度上阻碍了医学的发展。
由于新规定要求医院必须“举证”，所以为了保险起见，医生为病人治疗的时候必然会完全按医书所述进行，因为这样比较保险，出了事有书为证，但事实上由于医学是一个不断发展的学科，医生的临床经验极为重要，很多的临床治疗如果全按医书操作，绝对是救不了病人的。
2.医院“举证”亦较为困难。医学是在探索中不断前进的，对某些未知的疾病，患者的一些症状医生也很难说得清楚，更无法举证；临床上很多存在争论的问题没有最终的评判标准，就连一些最常见的操作也有争议。在当前医务人员法律意识不强和患者医学知识普遍欠缺的情况下，医院及医务人员举证同样不是一件轻而易举的事，取证需要病人配合，不同条件的医院取证各有难度。此外一些患者不配合治疗，如隐瞒病史或叙述不清，由此而造成的误诊、误伤，医院亦难举证，但却要承担责任。
3.未从根本上解决问题。医院在举证后，在证据的拥有和解释上占据主导地位，与单枪匹马的患者相比可谓人多势众，即使实施了新办法，医院也依然是强者，要进行反驳，对医学一无所知的患者仍然举步维艰；无论谁举证，最后医疗纠纷事件还得由设在卫生行政部门里面的医疗事故鉴定委员会作鉴定，这并没有改变过去鉴定的局面，难以摆脱部门保护,不能给患者带来实质上的平等。因此尽管新办法的实施会带来积极变化，但如果不打破医院织成的关系网，不改变目前医疗事故鉴定的办法，那么患者就难以改变目前的弱势地位。
此外目前医患关系比较紧张，不少患者只要一不满意就要告医院，现在再加上“举证倒置”，可能会导致医疗诉讼剧增，给医生带来巨大的精神压力，医院难以招架。因而这一法规不仅未从根本上解决问题，还可能会激化医患矛盾。

三、讨论
1.正确认识“举证倒置”法规。这一法规的出台，是鉴于目前医患纠纷越来越多、矛盾日益突出，出于保护弱者的目的在举证方面做出的某些松动。然而从上述观点来看，这项法规只能是一种“微调”，决不能认为医患关系的矛盾问题就能得到彻底的解决，而且短期内不排除临床治疗中出现消极的局面。这一问题的产生是缘于医患双方的不信任，医方担心患方的刁蛮和无理取闹，患方担心医方的推诿和不负责任，这种不信任的原因由来已久，也不是一个新规定就可以解决的。因此就“举证倒置”到来的更深意义来看，一是体现在法制健全上，国家和社会已意识到国内比较紧张的医患关系，已着手并从法律的角度解决这一矛盾；二是该法规的出台使医院认识到自己的责任，这必将促使医院及时更新观念、加强管理、加快医疗体制改革，利于建立现代医疗制度。因此从发展的眼光看，实行“举证倒置”是社会进步的表现，随着实践的检验和对操作细节的完善，法律将能更好的保护医患双方的利益。
2.正确认识医患之间的矛盾。医患之间存在矛盾本是一个十分正常的现象。但是，现阶段以来，由于种种原因，医患关系被扭曲，医患矛盾被夸大，广大医务人员的积极性受到压抑，发展下去可能会阻碍医学科学的发展。因此，在理论上正确认识医患矛盾有着十分现实的意义。
人类在与疾病的斗争中创立了医学科学，人类与疾病斗争的过程贯穿于医学科学发展的始终，这一矛盾是主要矛盾。在这一过程中旧的矛盾解决了（如天花），新的矛盾又会出现（如癌症），原有的主要矛盾降为次要矛盾（如传染性疾病），但原有的次要矛盾有可能上升为主要矛盾（如心血管疾病）。医学科学就是人类与疾病斗争的知识、经验、教训、技术手段的总结，就是在解决人类健康与疾病矛盾的过程中由低级向高级，由简单向复杂不断丰富、发展和完善的。
人类在与疾病作斗争的过程中，其内部也存在着许多矛盾。为了治病，患者需要医务人员的帮助，需要一定财力，需要家人的照顾，需要耽误一定的工作，因此治病与金钱、与利用家庭资源、与工作单位利益都分别存在矛盾。但是把这些矛盾放到人类与疾病这个基本矛盾之中考察就不难发现，这些都是人类为了战胜疾病而派生出的矛盾，是次要矛盾。
在这些次要矛盾中，医患矛盾具有典型意义。从医方分析，在一定的历史时期内，医学科学始终要受到自然科学发展水平的限制，因此对疾病的认识能力和解决手段只能逐步深化和完善。另一方面，医学是一门实践性很强的科学，医学的发展和医生的成长都离不开对成功经验的总结和失败教训的吸取，特别是在生命攸关的危急时刻，没有医生冒百分之五十失败风险的勇气，就不会有患者百分之五十生存的希望。从患方分析，出于对生命和健康的渴求，他们对医学科学和医生很容易产生过高的期望；另一方面由于对医学的高风险性缺乏了解，他们很容易要求医生承担其不应承担的责任。
医患矛盾的尖锐不是一件好事，它会削弱人类与疾病斗争的力量。现在不少医务人员被迫采取防御性医疗措施，使医学科学的发展受到影响，使医患双方的根本利益都受到损害，相信这是任何人都不愿意看到的。
3.如何正确解决这一矛盾。医学本身就是一个实践、认识、再实践、再认识的过程。这个过程的风险是人类的风险，而不是医生这个单一职业的风险。在人类与疾病斗争这个医学科学的基本矛盾中，医患双方是一个整体而不是对立的，因此对此矛盾应该正确认识，医患双方并不应该成为矛盾的直接对立面，现有的冲突是由于社会全面医疗机制不健全所致，新法规的出台，亦需要配套相应的完善措施。
3.1建立客观、公正、中立、科学的医疗过失损害鉴定机构。当鉴定机构不中立的时候，仅仅在举证责任分配上作出一定调整，并不能根本解决患者医疗官司难打的问题。因为法官们普遍认为依据鉴定意见和结论作出裁判的风险最小，足见建立中立的鉴定机构，才是解决问题的关键。目前，我国现行的医疗事故责任认定，是医疗单位所在地的卫生行政主管机关属下的鉴定委员会，因此包庇纵容在所难免，为了保证案件审理的公正、科学、客观，可设想建立由医学专家、法院、法医组成的医疗过失鉴定委员会，可由医患双方抽取相关专业的专家及法院派遣法医共同参加。医疗过失鉴定委员会设立在司法部或学术团体，脱离卫生行政部门，每次鉴定由法院委托，法官主持。如果有这样的鉴定委员会，将会有利于医疗赔偿案件中过错责任的确定，能够为案件的审理提供依据，同时也可平息医患双方不平衡的心态，有利于医疗赔偿案件的公正审理。
3.2建立完善的医疗保险制度。医生只要工作就会有过失，这是由医学的高风险性决定的，而把这种过失加在医生身上是明显不公平的。医生必须上保险是国际惯例，如果患者在治疗的过程中，出现了意想不到的事故，赔偿责任就会由保险公司承担，患者会找保险公司要求赔偿而不是告医院。而如果是医生医德医风败坏不负责任给患者造成伤害，则应受严厉的惩罚，直至被取消从医资格，终生不得从医。在美国，医生参加职业保险制度是法律规定的强制性义务，一项医疗服务（如外科手术）收费的８％交给保险公司，业绩好的医生可减至４％，业绩差的可升到１５％。而这种保险制度在我国刚刚起步，尚存在制度不健全、险种太少、缺少专门人才等诸多问题，因此大力发展医疗保险制度刻不容缓。
3.3法律法规应充分体现公平性。法院审理医疗赔偿案件时，决定胜诉、败诉的关键是医患双方是否存在过错责任，因此新的法规应体现公平性，应在保护所谓“弱势群体”的同时，在一定程度上也要保护医院和医生，使医患双方都有法可依，都可以受到法律保护。如果系患者胡搅蛮缠，滥用诉讼权利，一旦经过法院审理，请求得不到支持，患者将会承担败诉并支付诉讼费用的风险，同时医院同样也有起诉该患者的权利。
3.4加强医院自身改革，让医与法协调起来。医患关系紧张是有各方面原因的，其中也有医疗机构自身的问题，而另一方面医师也迫切需要法律的保障，因此如何依法治院成为医疗机构的大事，医疗机构要学法、懂法，不能只强调医学的利益，这条规则对医院既是约束也是保护，说约束医院的行为，是指要求医院进一步提高自身的管理水平、医护人员的责任心和业务水平。医院可采取如下办法：一是学习法律、法规，贯彻《条例》和病历管理的规定，做到懂法用法；二是不断提高医务人员的综合素质，减少医疗事故的发生；三是采取法律许可的办法，尽可能的保护自身的合法权益；四是购买医疗保险。总之医院要转变心态，要主动适应我国法律制度的完善，跟上历史发展的步伐。”
3.5医患双方应相互宽容。医生和患者要进行换位思考，在疾病面前，双方应是一个战壕里的战友，而不是站在矛盾的对立面，因为双方都有一个共同的目标——战胜疾病。作为医生，应当不断努力提高业务水平、加强自身素质修养，在面对患者时，应把要采取的治疗措施，全部向患者解释清楚，使其能够获知每一种治疗方案的利弊与危险程度，从而更好配合治疗。作为患者，治疗方面应尽可能还是听从医生的，不能因一点误会或不解而找医生的麻烦。
总之，医患关系紧张，以小概率的事件把整个医疗行业抹黑这是不正常的现象，医疗行业是一种高科技、高风险、高责任、高奉献的职业，和谐的医患关系将会造福每一个人。我们有理由相信经过一段时期的磨合，甚至经过一段必然的“阵痛”之后，双方能够重新形成理解和沟通，最终将在一个新的高度上重建信任机制并促进医疗行业的健康有序发展。这不仅是医务界的任务，更是包括国家机关、患者、新闻媒体在内的社会各界的任务。

眼科资讯录入：毛进责任编辑：毛进

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