| 老年黄斑变性防治有方
眼科 陈有信
什么是老年黄斑变性
很多中老年患者视力突然下降,经过医院检查,被诊断为 “老年黄斑变性”或 “年龄相关性黄斑变性”。什么是黄斑变性呢？顾名思义黄斑变性就是人眼的黄斑区得了退行变性性的疾患。在年轻人，黄斑变性多与遗传有关，在中老年人，随着年龄的增加，黄斑区出现退行变性，眼底出现玻璃膜疣、黄斑区色素紊乱，严重者黄斑区出血、水肿渗出并有瘢痕形成，而且这种疾患多在50岁以上人群发生，并随着年龄增加，患病率增加，因此，1967年Gass根据在老年人黄斑区出现的玻璃膜疣、视网膜色素上皮和脉络膜毛细血管的退行性改变，提出了老龄性黄斑变性（senile maculardegeneration，SMD）的病名，后又改称为年龄相关性黄斑变性（Age-related macular degeneration，AMD)。 在人眼，视网膜位于人眼的后部，如同眼底照相机的胶卷，而黄斑位于视网膜的中央，它司人的光觉、形觉和色觉，是人眼视觉最敏锐的地方，因此，黄斑如果得了疾病，视功能势必受到严重损害。
AMD是西方发达国家主要的致盲原因之一。早在８０年代中期，北京协和医院眼科所做的调查就表明，大于７０岁以上的人群，ＡＭＤ的患病率大于１５％。最近，在上海所做的一项的调查显示，50岁以上者，AMD的患病率15.5%。在我国，随着人口老龄化的趋势，AMD的患病率和患者人数将逐年增加，将成为严重的社会公共卫生问题，如AMD导致的生活自理能力受限、不能阅读、因为视力障碍引起老年人摔倒骨折的人数和由之而来的社会心理问题大大增加，患者的生活质量受到非常大的影响。
早期的AMD多在视网膜下见一些黄白色的小点，称为玻璃膜疣，这时多不影响视力。但有很多患者AMD发展为严重的病变，多有视力的严重影响。由于通常多为一眼先发病，起初常被忽视。
AMD的类型
AMD分为“干性”，和““湿性””或称萎缩型和渗出型。干性者，即在眼底可见玻璃膜疣，其也可逐步引起黄斑区的变薄，从而使功能受到一定的影响。
图１ “干性老年黄斑变性”
“湿性”者，多引起视力的严重障碍，占AMD引起严重视力损害的90％。其造成视力损害的原因主要是异常的新生血管在视网膜下生长，引起视网膜出血、水肿及视网膜组织的破坏，最终导致疤痕形成，从而引起视力的丧失。
图２ “湿性”黄斑变性”
图３中心暗点
图3 老年黄斑变性患者视物中心暗点
如何早期发现”湿性”“AMD”?
在AMD的早期，您的视力可能有轻微的改变。这时最简便的方法就是自我检查Amsler表。检查时按以下步骤：如果有眼镜，请戴上。盖上一只眼，注视方格表的中央点。检查中一直注视该点。正常人所有的线条应该是直的，方格应该是同样大小的。两眼分别检查。
图４Ａｍｓｌｅｒ表
如果检查时发现网格变的模糊、变形或颜色异常，您必须到眼科进行眼底检查，通常的项目有眼底镜检查、眼底荧光素血管造影、吲哚青绿血管造影以及相干光断层扫描检查（ＯＣＴ）。
图５ “湿性”ＡＭＤ患者所见到的中心暗点和视物变形
如何治疗”湿性”AMD？
由于AMD的发病机理不明，目前尚无对因治疗办法。在２０００年以前，我们对黄斑变性的治疗几乎束手无策。经过近２０年来的研究，尤其近年来科技的突发猛进的发展，在ＡＭＤ治疗方面有了长足的进步。有以下几种治疗方法：
1．激光治疗：用激光所产生的热能，摧毁黄斑区的异常新生血管，缺点是对附近的正常组织也产生损坏，视功能将受到大的影响。
2．经瞳孔温热疗法（TTT）:利用红外光以微弱的能量照射黄斑病变区，使病变局部轻微升温，从而达到使异常新生血管萎缩的目的。该疗法费用低廉，但对局部正常组织亦有一定的损坏，疗效不甚理想。
3．手术治疗：如视网膜下新生血管膜的切除、黄斑转位术。手术风险大，疗效不确切。视网膜移植：目前尚处于研究阶段。
４．光动力学疗法（ＰＤＴ）：就是将一种特异的光敏感剂注射到病人的血液中，当药物循环到视网膜时，用一种特殊的非热激光照射激发光敏剂，从而破坏异常新生血管，而对正常的视网膜组织几乎没有损伤。PDT治疗CNV的价值在于，终于有了一种方法能够突破黄斑中心凹的“禁区”，治疗”湿性”老年黄斑变性，这项技术治疗老年黄斑变性进程中的一个里程碑！目前，该项技术已经在开展了近6年，这是患者和眼科医师的福音！但该项技术的缺点一是价格昂贵，每做一次治疗大概需要17000元，另外，从疗效上看，它主要是可以使病情稳定，并不一定能够显著提高视力。
５．抗新生血管治疗
基于对CNV发病机理的认识，人们认识到，血管内皮细胞因子（VEGF）在脉络膜新生血管（ＣＮＶ）发生发展中起到了轴心作用。而由此发展起来的针对ＶＥＧＦ的药物如雨后春笋般地不断涌现。
Ranibizumab（Lucentis），2006年6月，美国FDA批准其用于治疗CNV 。目前在全世界很多国家和地区已经上市，用于治疗”湿性”ＡＭＤ。Ranibizumab是人源化重组抗VEGF单克隆抗体片段Fab部分，可结合所有检测到的VEGF 异构体，减少血管的渗透性并抑制CNV形成。该药使用方法为
玻璃内注射，一般每4－６周注射1次。多中心临床研究表明，患者接受Ranibizumab，结果在一年时， 95%的”湿性”AMD患眼的视力稳定或提高， 这是一个十分令人振奋的结果！此项成果被评为２００６年度美国的十大卫生新闻。该药即将在北京协和医院进行注册临床验证，相信我们的患者将很快享受到这项令人振奋的成果。
随着Ｌｕｃｅｎｔｉｓ治疗的开展，加上光动力疗法，我们说，”湿性”老年黄斑变性治疗的春天到了。过去没有办法治疗的疾病，现在已经有了明确有效的治疗手段。
另外一种药物是Bevacizumab（Avastin），这是美国FDA批准用于结肠直肠癌的治疗的药物。它是全长的人源化的抗VEGF单克隆抗体。自美国Rosenfeld等报告了采用玻璃体腔注射的方法治疗“湿性”ＡＭＤ以来，临床报告的结果很好，并且价格低廉。但由于该药并没有玻璃体腔注药治疗ＡＭＤ的适应症，因此，眼内注射的合法性问题尚有待探讨。
其他围绕抗VEGF这个轴心的药物还有很多，如VEGF trap，VEGF trap是一种高亲和力的重组融合蛋白，其由VEGF－R1受体的Ig决定簇和VEGF-R2受体决定簇融合成的Ig的结晶片断。其可以结合并中和所有的外源性VEGF-A，如同VEGF陷阱，阻止CNV的形成，初步的结果令人鼓舞。其他还有象小干扰RNA疗法，从VEGF表达的上游抑制VEGF的表达，而不是直接拮抗VEGF，正在进行临床试验的产品有Sirna-027和Cand-5。其他正在开发的抑制CNV的产品还有，Squalamine，PEDF等等。
曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA），这是一个长效的皮质类固醇激素，由于其有显著的抗炎作用以及一定的抗血管生成作用，被广泛用于单独或联合用于治疗”湿性”黄斑变性，以减轻水肿，减少CNV复发。乙酸阿奈可他（anecortave acetate，商品名Retaane）是美国Alcon公司开发的产品，也是皮质类固醇的药物，该药是在眼球后部通过特殊的专用套管给药，在后巩膜旁释放，这种方法，由于为眼球外注射，因此避免了眼内感染和眼内结构损伤的可能。有报告表明用Retaane治疗CNV较之对照组有明显的稳定视力的效果。
目前，最被推崇的“湿性”ＡＭＤ的治疗方法当推所谓“联合疗法” （combination therapy），它的理论是基于PDT治疗后发现有组织水肿的增加，同时有VEGF表达的增加，那么PDT联合抗VEGF抗体或/和抗炎药物，既可以封闭ＣＮＶ，提高疗效，又可以减少CNV的复发，减少PDT和眼内注射的次数，减少治疗风险，特别是眼内注射所导致的眼内感染的风险。
但任何治疗方法，均难以大幅度地恢复已经丧失的视功能。而”湿性”AMD对视功能的影响尤如“脱缰的野马”，对视功能的影响十分急剧和严重，因此，提倡早期发现，早期正确及时地采用科学而先进的方法进行治疗。
如何预防ＡＭＤ？
古代伟大的医学家扁鹊的名言曰：上医治未病，中医治初病，下医治末病。对于任何疾病都要本着预防为主的方针。由于ＡＭＤ的确切病理机制尚不特别清楚，因此，必须很难有对因治疗的办法。
大量的研究表明，ＡＭＤ的发生与遗传、环境因素如长期暴露紫外线、环境污染、吸烟、与血抗氧化水平下降等因素有关。针对这些诱因，科学家们提出以下的预防措施：
１． 由于ＡＭＤ的发生可能与遗传有一定关系，因此，如果家族中有人患ＡＭＤ，那么家族成员中５０岁以上者应该定期行眼底检查。
２． 由于ＡＭＤ可能与长期的紫外线暴露有关，建议太阳光强烈时出门戴墨镜。
３． 由于蔬菜和水果中含有大量的抗氧化物质，如微量元素、多种维生素，叶黄素等，因此，建议多吃蔬菜水果。鱼类含有多量的不饱和酸，有较强的抗氧化能力，建议多吃。
４． 建议补充多种具有抗氧化能力，尤其富含叶黄素、玉米黄素的保健药品。多中心临床研究表明，长期服用含叶黄素、微量元素锌和多种维生素、不饱和脂肪酸的符合眼保健药品，有助于防止ＡＭＤ的发展。一项有３０００多人参加，历时近１０年的多中心研究表明，长期服用上述的眼保健药品，可以使至少四分之一的早期的ＡＭＤ停止向晚期发展。
５． 另外，也有研究表明ＡＭＤ的发生与高血压、高血脂相关，因此，要积极预防高血压、高血脂，少吃过于油腻的食品，加强锻炼，有助于预防ＡＭＤ或减缓其发展。研究表明，吸烟与ＡＭＤ的发生有非常明确的相关性，因此，建议戒烟。
总之，随着我国老龄化社会的到来，ＡＭＤ已经一个严重影响我国中老年患者生活质量的疾病，患病人数日益增加，是一个严重的公共卫生问题。但是，通过积极广泛地宣传，增加患者和医师对ＡＭＤ的意识，通过积极地预防措施，可以减少严重ＡＭＤ的发生。近年来，由于医疗技术突破性的发展，该病的治疗已经不是那么可怕，只要患者能够早期发现，早期进行适当的治疗，患者视功能的稳定和提高已经不再遥远的梦，而是乐观的现实了！
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