干眼症的诊断与治疗　　

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摘要：　　

  随着社会的发展，干眼症的发病率越来越高，而且人们对眼睛健康的要求也越来越高。然而，我国目前干眼症的诊断标准仍十分模糊，甚至各种传统检查的检查条件不标准，正常值也不完全，因此制定我国干眼症的诊断标准，成为目前干眼症临床研究的重要课题。而且，在治疗方面也不尽如人意。本文结合近年来国内外对干眼症的研究，以及新出现的诊断方法与治疗手段，对干眼症的诊断与治疗进行综述。

关键词：干眼症     诊断标准     治疗   

1、 概述　　

1.1、干眼症的定义与分类：

干眼症,又称角结膜干燥症，是指各种原因引起的泪液质和量或动力学的异常,常导致泪膜不稳定和眼表面组织病变，并伴有眼部不适症状为特征的一类疾病的总称^[1]。干眼症的病因极其复杂，大致可分为泪膜的异常和眼表上皮的异常，前者又可进一步分为4种类型：(1)水样液缺乏性干眼症；(2)粘蛋白缺乏性干眼症；(3)脂质缺乏性干眼症；(4)泪液动力学(分布)异常所致的干眼症。目前比较常用的干眼症的分类是根据1995年美国眼科研究所干眼工作组的研究报告，建议将干眼症分为泪液缺乏性干眼和蒸发过强性干眼2种类型 ^[2]。

1.2、干眼症的发病率与现状：

Caffery等^[3]对13517人进行问卷调查，结果干眼症的发病率为28.7%，其中女性发病率33%，男性发病率22%，严重干眼症1 6%(主要为女性,女∶男为46∶1)，角膜接触镜配戴者的发病率(50.1%)明显高于非角膜接触镜配戴者(21.7%)。

随着社会的发展，干眼症的发病率较以前明显增加，可能的原因包括：（1）空调、电视及电脑使用时间的增加使眼表泪液病的发病率增加；（2）准分子激光角膜手术的普及使的医生与患者对干眼的关注程度增加；（3）生活水平的提高使人们对健康的要求也相应增加，因“不适”而就诊的患者增加；（4）同时诊断技术的提高使干眼症的诊断率提高。现在用于诊断干眼症的方法有许多，除了传统的泪液分泌试验，泪膜破裂时间及活体染色等以外，近年来涌现出许多新的检查方法不仅提高了干眼症诊断的准确性，而且可检查出不同的病因，有的检查还可以定量分析。这是对干眼症进行正确有效治疗的前提及进行疗效判断的依据。近年来干眼症已成为国际上的一个研究热点，我国干眼症人群也十分庞大。然而，我国目前干眼症的诊断标准仍十分模糊，甚至各种传统检查的检查条件不标准，正常值也不完全。因此制定我国干眼症的诊断标准，成为目前干眼症临床研究的重要课题。

2、干眼症的诊断：　　

2．1、干眼症的症状与体症：

干眼症患者最常见的症状是异物感、发痒、粘液分泌增多、眼睑沉重发紧、易疲劳、畏光、疼痛、眼红和烧灼样感等。这些症状通常在下午或晚上较晨起时明显,干燥干旱气候和空气污染环境中加重。早期干眼症眼表面看起来完全正常。当有Sjogren综合征、白血病或类肉瘤病时可出现轻度的泪腺肿大。裂隙灯下最特征的发现是下方泪液弯月面的减低或中断。干眼患者会显示泪液膜的粘液碎片和粘液线。球结膜将失去正常的光泽变厚、水肿、充血甚或下方轻度折叠。轻度干眼症角结膜上皮表面可无损害征象,中度干眼症荧光素着染可显示角膜上皮的损害部位,睑裂区或下方的点状着染,10g·L-1孟加拉红能很好显示下部睑裂区角结膜上皮的损害。严重的干眼症着染更广泛,在暴露区会出现结膜角质化和角膜前中央区丝状角膜炎,荧光点状着染、融汇和扩散。患者有不易治愈或不能治愈的上皮损害。如果角膜胶原酶缺乏引起角膜上皮长期损害将加速营养不良性角膜溃疡的形成,伴有葡萄球菌继发感染时会导致无痛性角膜溃疡。

2．2、干眼症的检查方法：

2．2．1 裂隙灯检查：　　

一、泪棱镜测量:

目的是检测水样泪液产生量。方法是少量萤光素滴入被检者结膜囊,以裂隙灯光带1～2ｍｍ宽度测量下睑至泪湖顶部的距离,通常认定<0 22ｍｍ为阳性。由于本法受主观因素影响较大,其结果仅供综合分析用。

二、角膜的观察：　　

眼表面干燥、角膜混浊、睑球粘连等可见于中~重度干眼症患者。

三、眼睑的检查^[4]：

这是发现睑板腺功能障碍的重要检查内容，是诊断蒸发过强型干眼或脂质缺乏性干眼的重要依据。

2．2、2传统的临床检查方法：

一、Schirmer 试验(Schirmer Test ,ＳＴ)：

主要是检测水样泪液的产生量,它又分为反映基础分泌的Schirmer Ⅰ试验和反映反射性分泌的Schirmer Ⅱ试验。方法是取5×35ｍｍ的标准Whatmean 41号滤纸条,一端折成5ｍｍ的襻,然后将襻插入下睑缘外2/3处,避免接触眼球,轻闭双眼5分钟后取出滤纸,从弯折处测定湿长的毫米数。一般认为正常人湿长>10ｍｍ/5ｍin，若<5ｍｍ/5ｍin疑为干眼症^[5]。Schirmer Ⅱ试验则是鼻腔刺激后的ＳＴ试验,如湿长<10ｍｍ/5ｍin即为异常。其缺点为结果变异大,可重复性差,故不能完全凭它确诊或排除干眼症。

二、 酚红棉丝试验(  Phenol red thread test  )：

系通过测量弯月池泪液量来判断水样泪液基础分泌的一种方法,其可理解为Schirmer Ⅰ试验的变异。操作为将浸有酚红的70ｍｍ标准棉丝置于下睑穹隆部,嘱被检者向前注视15秒钟后棉丝变红色部分<9ｍｍ/15sec为阳性^[6]。此外,也有以上法置棉丝120秒钟后取出测湿长,其结果Patel^[7].报告正常值为19 4±5ｍｍ/120sec,而Sakamoto^[8]报告正常值为美国人23 9±9 5ｍｍ/120sec、日本人18 8±8 6ｍｍ/120sec。通常认为本法比ＳＴ刺激小,故结果较ＳＴ可靠。

三、泪膜破裂时间 ( Tear break—up time ,ＢＵＴ ):

是目前测定泪膜稳定性最常用的方法。其方法是：患者向前直视，裂隙灯下用钴蓝滤光片观察自眨眼后荧光素在泪膜中出现第一个随机分布黑斑所需时间，一般认为<10sec为异常。往往粘液及水样液缺乏均使ＢＵＴ缩短，且结果受年龄、种族、睑裂大小及温度、湿度影响，但由于操作简单，故易推广且适合干眼症初筛。

四、 泪液排出的评估：

泪液清除的延迟导致有害成分在泪液中的积聚，从而引起眼表上皮的损害而导致干眼症。因此泪液清除率（Tear clearance rate, TCR）已成为诊断干眼症的一个重要指标。应用荧光光度测定法检测所得TCR称荧光素清除试验（Fluorescent clearance test, FCT）。检测时被检眼结膜囊内滴入5ｕｌ2%荧光素钠，15min后取下泪湖的泪液，用荧光光度计进行检测。^[9]。近期的研究通过ST检测TCR，操作十分简便而且结果相似。检查时在被检眼结膜囊内滴5ul 0.25%的荧光素钠，每10分钟测试1次Sit试验，每次滤纸放置1分钟，共3次^[10] TCR正常者在第一条滤纸以后即开始消退。　　

泪液功能指数（tear function index , TFI ）：TFI是近年来引入的诊断干眼的新方法，其计算方法为TFI=ST/TCR。Xu[27]的研究表明应用这一指数诊断干眼症及SS的准确性比单独应用ST或TCR要高.

五、活体染色：

包括荧光素、虎红 (Rose bangle ,ＲＢ) 及丽丝胺绿 (Lissamine green,ＬＧ)染色，前者染色阳性提示角膜上皮细胞层的完整性破坏，后两者染色阳性主要反映失去活性变性的细胞和缺乏粘蛋白覆盖的角结膜上皮细胞，它们均是评估眼表尤其是角膜完整性的敏感指标。

2．2．3 辅助检查和实验室检查：

一、泪液渗透压的测定:

通常认为这是一敏感而特异的干眼症诊断试验，其机理是干眼病患者往往泪液渗透压增高。方法是^[8]用微量泪液收集管从泪河取0 1μｌ的泪液,在实验室中以渗透压计测定之^[11]。Gilbard报导^[12]用冰点一渗透压测量仪检测,认为≥312ｍｍOsm/Ｌ可拟检干眼症。

二、乳铁蛋白测定:

近年研究显示干眼症患者乳铁蛋白浓度下降,一般<0 85ｍｇ/ｍｌ,且随病情恶化而持续下降。因此本检测对干眼症诊断疗效评价均有意义,但由于乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中^[11],故对轻、中度干眼症及泪腺功能尚好者往往诊断价值不大。

三、溶菌酶测定:

干眼症患者溶菌酶较常人低,通常认为<0.94ｍｇ/Ｌ可以拟诊为干眼症^[11]。

四、泪液蛋白分析:

Ｇｒｕｓ等^[11]应用聚丙烯酰胺凝胶电泳行泪液蛋白电脑图像分析,发现干眼症患者电泳条带有明显特征,并认为本法诊断干眼症其正确率达90%以上。

五、泪粘液蕨样结晶检测 (tear ferming test ,ＴＦＴ):

检查机理是干眼症患者泪液中高分子物质与盐比例下降,从而造成泪粘液蕨样结晶减少^[13]。鉴此,可采用泪粘液蕨样结晶的改变来诊断本病。其方法为:室温25±2℃时,不作表麻以毛细吸管采集下穹隆部泪液,滴在载玻片上,室温下干燥后48ｈ内以光学显微镜放大200倍或相差显微镜放大40～100倍进行结晶图像分析。本法诊断干眼症Maragou报导敏感性90%、特异性89%,而国内邵静则报导敏感性100%、特异性93%^[14]。

六、结膜印迹细胞学检查(Impression cytology ,ＩＣ) 及结膜活检：

主要是观察干眼症患者眼表上皮形态学异常，如结膜上皮细胞鳞状化生、杯状细胞密度降低、上皮细胞变形、结膜向角膜上皮生长、角膜上皮出现杯状细胞等等。有研究表明眼表上皮的细胞形态改变与干眼症的严重程度成正比。

七、角膜地形图检查:

Ｌｉｕ^[15]首先发现干眼症患者眼表面完整性破坏用ＴＳＭ角膜地形图评估，他发现干眼症患者表面规则指数(ＳＲＩ)、表面对称指数(ＳＡＩ)、平均散光度、不规则地形图较正常人明显升高，以上指标随着人工泪液应用，症状改善而渐次下降。

2．2．4 其他：　　

一、角膜知觉检查：

用Cochet-bonnet jiaomo 知觉检查计检查，正常眼角膜知觉阈值不超过19mg。

二、泪液蒸发的检查：

A、直接检测：即通过检测眼周围一密闭空间内空气湿度的改变来推算泪液的蒸发系数K( ×10^-4)。正常眼的K值为32.4±9.2，干眼症患者为16.5±11.3^[16]。　　

B、间接检测：Mori等^[17]应用红外线温度地形图仪测量角膜表面各点的温度，然后比较角膜中央与周边的温度差（K值），温差越大，泪液蒸发率越高。正常眼的k值为9.3±5.0/s，而干眼症患者为5.6±2.9/s。两者均表明干眼症患者泪液蒸发率降低。

三、血清学检查：

     SS患者可查出某些自身抗体，包括：抗核抗体、抗DNA抗体、抗ENA(SS-A，SS-B，RNP，FR)抗体、类风湿因子等^[18]。但对于非SS的ATD其敏感性较低^[19]。此外，HLA检查有助于区分原发性或继发性SS（原发性SS患者多伴有HLA-DW2和HLA-DW3阳性）。　　

四、腺体检查：　　

      除了传统的腺体活检和泪腺闪烁显象检查以外，近年来正在开展泪腺及睑板腺性激素受体的检查。　　

2．3、干眼症的诊断标准：　　

目前国内对诊断干眼症尚没有一个统一的诊断标准，虽然已有不少国家和地区制定了自己诊断标准，现国际上常用的有日本^[20]、哥本哈根^[21]、希腊^[22]及加利福尼亚诊断标准^[23],但在国际上仍没有统一的量化标准，我国张汗承教授1987年^[24]制定了一种KCS的诊断标准,经临床应用,准确率较高,为98%。该诊断方法参照rb染色、BUT及SIt。在此3项检查中,如有2项阳性(rb++,BUT≤10秒,SIt≤10mm)或1项强阳性(rb++,BUT≤5秒,SIt≤5mm),可确诊KCS。如仅1项阳性或者可疑,则加测泪液乳铁蛋白,<100mg,可以确诊。但由于我国干眼的认识和研究较少,目前此方法在国内的验证及推广应用尚不多。董怡、高岩、赵家良等^[25]分析了116例原发性干燥综合症患者和185例对照的55项临床指标。结果示本标准包括1项主要指标和9项次要指标,符合标准中的主要及至少3项次要指标或符合标准中的至少5项次要指标可以确诊为原发性干燥综合症。主要指标是：抗SSA抗体阳性和(或)抗SSB抗体阳性；9项次要指标分别是：(1)眼干和(或)口干(持续3个月以上)；(2)腮腺肿大(反复或持续性)；(3)猖獗龋；(4)Schirmer实验≤5毫米/5分或角膜荧光染色阳性；(5)自然唾液流率≤0.03毫升/分或腮腺造影异常；(6)唇腺活检异常；(7)肾小管酸中毒；(8)高球蛋白血症或高球蛋白血症性紫癜；(9)类风湿因子阳性(>1∶20)或抗核抗体阳性(>1∶20)。必须除外其他结缔组织病、淋巴瘤、艾滋病、淀粉样变和移植物抗宿主反应。结论为本标准具有较高的特异度(98.2%)和敏感度(94.1%)。　　

3、治疗方法　　

现今治疗干眼的方法主要有泪液成分的替代治疗和保留泪液，但都并不治本，而一般只是减轻症状与体症。

3．1、物理治疗　　

范萍、王晓莉等^[26]认为通过睑板腺热敷按摩等物理治疗对蒸发性干眼症是有显著疗效的，有效率高达92 5%，是临床切实可行的治疗方案。

针灸疗法具有悠久的历史，其临床应用广泛,疗效显著，尤其对免疫系统具有双向调节作用。何慧琴、王中林等^[27]认为针刺四白、迎香、曲池、合谷、三阴交和四白、血海、阴陵泉、足三里、三阴交、照海穴，能促进泪液的分泌，有效提高泪膜的稳定性，改善患者的自觉症状。

3．2、补充泪液：　　

人工泪液滴眼仍为主要的治疗方法。但是这始终只是减轻症状，不能治本，而且湿润时间短，须频繁滴眼。目前已有缓释人工泪液，湿润时间可达6~8小时。又Holly在90年代初曾主张人工泪液中加入营养素如维生素B₁₂和A。张汗承在聚丙烯酰胺类聚合物中，加入维生素A、C、B、B₁₂、蜂蜜、中药等。改变传统人工泪液仅是眼表加水以保湿的治标作用，兼有治疗上皮干变或泪腺病变的标本兼治作用。　　

3．3、减少泪液流失：　　

永久或暂时封闭泪点或泪小管保存泪液膜是治疗干眼症的又一治疗方法。烧灼、激光光凝永久性封闭和泪管植入胶原、泪塞植入泪点暂时性封闭降低了泪液渗透压增加了泪液容积,延长了泪液替代品的驻留时间。过去一般行下泪小点封闭，但最近发现局部泪液缺乏，上方球结膜较下方多见，被认为是上方角膜缘部角结膜炎（SLK）的一个原因。上泪小点封闭可有效地减少瞬目所造成的损伤，从而改善非暴露的眼表状况^[28]。　　

另外，用眼罩、护目镜进行保护性遮盖，采用人工上睑下垂增加眨眼次数，睑缘缝合缩小眼裂宽度等方法以减少眼部暴露，进而减少泪液的蒸发。　　

3．4、中医中药：　　

 近年来中医治疗干燥综合征取得了一些进展：杨氏等^[30]用芪参葛术汤加味治疗原发性SS40例，1个月为1疗程，结果显效16例，有效20例，无效4例，总有效率90%。张氏^[31]自拟藿香、佩兰、苏梗等清热除湿药物治疗18例干燥综合征，结果治愈4例，显效7例，有效5例，无效2例。吕氏等^[32]以健脾益气生津法（内、外治法）治疗27例患者，内治法基本方为太子参、茯苓、山药、白扁豆、石斛、玉竹、天花粉等，随证加减；外治法药用白花蛇舌草、谷精草、金银花、石斛、玄参等，煮沸蒸熏眼及口腔，均以30天为1个疗程，疗2个疗程，总有效率达86.6%。

3．5、手术：　　

血管化自体下颌下腺移植再造泪腺治疗重症干眼症的疗效确切，成功率较高，并发症少，是目前值得推荐的治疗重症干眼症的外科方法。1986年，Murube—del—Castillo^[33]率先报道血管化自体下颌下腺移植再造泪腺。俞光岩、张雷等^[34、35]报告了国内迄今为止最多的血管化自体下颌下腺移植再造泪腺病例(46例)，获得良好效果。

3．6、其他：　　

维生素A可刺激黏液分泌；溴卞环乙胺等药物刺激泪液产生仅适应于对刺激有反应的正常泪腺；怀孢霉素A可能一方面抑制泪腺中淋巴细胞的浸润，减少了炎症反应；另一方面抑制了泪腺组织的疤痕化^[36]；匹罗卡品可刺激副交感神经以使泪液分泌增加；Sahlin^[29]认为：注射肉毒毒素入眼睑中层可以减少泪液的流失等等，在临床应用中，也确实能解决一部分患者的症状。　　

4、 小结：　　

    现在临床上由于眼“不适”而就诊的患者越来越多，其中很大一部分可能是干眼症,但此病经常被误诊为慢性结膜炎而得不到正确的治疗。造成临床误诊的原因除了缺乏对干眼症的认识以外，还由于目前干眼症的诊断标准仍十分模糊。此外影响干眼症治疗的另一原因是缺乏对干眼症的病因诊断。在临床上，虽然干眼症患者所主诉眼干涩、异物感等症状十分相似，但每一患者发生“干眼”的原因却不尽相同。只有认真分析每一具体病例，找到其真正的病因，即对干眼症进行病因诊断，才能进行对因治疗，有效缓解其病症。

                        参 考 文 献　　

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