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(这条文章已经被阅读了 154 次) 时间：2002/12/18 07:55pm 来源：刘湛
有一病例急请大家讨论指点：
患者，男性，36岁，8天前无明显诱因出现双眼视物模糊，视力骤降，伴有眼球转动性疼痛，无眼胀红肿发热，略感头晕，无头痛恶心，无肢体感觉及运动障碍，在当地医院予输液治疗（药名不详），无效，发病第3天视力下降至失明，无光感。发病前饮用少许白酒（非假酒），无外伤。
入院查体：视力：双眼无光感，无充血，角膜前房（-），瞳孔散大，6MM，直接间接光反应均消失，晶体、玻璃体无混浊，眼底：视盘边界稍模糊，轻度隆起约2D，静脉充盈，后极部网膜水肿，黄斑中心凹反光消失，眼压5.5／4。入院诊断为：双眼视神经炎（横断性）（球后）
全身体检：头颅、蝶鞍、视神经管位CT扫描均未见异常，双下肢肌力正常，右半身感觉功能轻度下降。
入院后治疗方案：20％甘露醇250ml静滴 q6h；14～16日 甲基强地松龙200mg静滴 qd；17日 甲基强地松龙400mg静滴；18日 甲基强地松龙800mg静滴qd；维生素C3.0+能量1支＋弥可保1000ug；葛根素200mg静滴qd；盐酸培他啶500ml+丹参20ml静滴 qd；VB1100mg肌注；甲基强地松龙各20mg双眼球后注射；高压氧治疗；18日给与降纤酶10u静滴一次；同时预防性给与保护胃粘膜药物。
病情变化：患者入院前三天视力及瞳孔光反应一直无变化，第四天（17日）右眼瞳孔似有微弱光反应，左眼无光反应，视力仍无光感，第五天双眼出现微弱光反应，不明显，无光感。今日请神经内科会诊后，视神经脊髓炎不能排除。
现请教各位同仁：该患者诊断为球后横断性视神经炎是否准确？病因考虑为什么？治疗方面还有哪些不妥，还有什么较为有效的治疗方案？各位是否遇到过类似情况，患者这么长时间的无光感，视力回头的可能性还有多少？
急盼各位的大力帮助，谢谢！ 
| stonel |
发表于： 2002/12/18 09:01pm
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我认为Devic病，发病似乎没这么快，而且，CT和MRI有典型的脊髓脱髓鞘样变，往往视神经病变后3-6月发生肢体症状，VEP的P100波形改变显著。
这个病人发病这么急，有饮酒史，我考虑还是中毒性视神经病变，所以我建议查肝功肾功，而且，病情的发生发展这么快，是不是甲醇中毒？按资料显示，抢救要用乙醇，呵呵，我实在是想不明白，乙醇如何静脉点滴，呵呵，书上这样说，但是没有介绍的详细，我倒是建议给大量的Vc，必要情况下（肾功有指征）可以透析。
另外，是否查牙，耳鼻喉，排除感染性病灶，发病这么急，感染和中毒我认为首先要排除，治疗上是不是给抗菌素？
请斟酌。
至于用乙醇治疗甲醇中毒，我想请毛博请教胡教授，今年在西安成立了神经眼科学俱乐部，我想应该有办法。
最后，我冒昧问一句，颅压如何？是否腰穿？？ |
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| 罗岩 |
发表于： 2002/12/18 11:00pm
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| 我们以前遇到一个诊断“视神经脊髓炎”，也是视力急剧降至无光感，用甲强1g每天冲击3天后，稍有恢复，但还是光感到手动的范围，后来随诊发现有神经系统改变。所以我也考虑是此症。
至于甲醇中毒，有这么快吗？是否有其它人也一起喝酒？
病情发展这么快，的确不多见。 |
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| 刘湛 |
发表于： 2002/12/19 03:22pm
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| 可以排除甲醇中毒 其他人无事 抗生素在用 并准备给他用左氧静滴 肝肾功能及颅压均正常 未作腰穿 感染性病灶也可排除 |
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| 刘湛 |
发表于： 2002/12/19 04:57pm
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| 很高兴 患者今天下午有光感了 不知他还能不能再好些 |
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| 89eyedoctor |
发表于： 2002/12/19 07:24pm
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这种病人很少见.但在眼科临床总会遇到这种病人的.
在神经眼科学方面,我的经验很少.
但我曾碰到此类病人,视功能也严重下降,是中毒性的.经治疗后恢复很快.
此病人眼底：视盘边界稍模糊，轻度隆起约2D，静脉充盈，后极部网膜水肿，黄斑中心凹反光消失.单纯用视神经脊髓炎诊断可以完全解释吗?
好象也伴发了视神经乳头炎的表现.也可能视神经脊髓炎时视乳头炎也可以发生.我手头没有眼科资料.
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| 毛进" target=_blank>毛进 |
发表于： 2002/12/19 10:36pm
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[这个贴子最后由毛进在 2002/12/19 11:11pm 编辑]
具我科葡萄膜组的闵大夫介绍，胡天圣教授的视神经患者中，严重者因为视神经水肿影响静脉回流可以出现视网膜和视乳头的轻度水肿。
只有激素治疗有反应就有希望，甚至有患者1周都无光感，最后视力恢复到1.0！    |
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| 89eyedoctor |
发表于： 2002/12/19 11:56pm
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多谢斑竹!
我们主任曾描述了一个病例.突然发病.唯一发病前就是吃了好多韭菜.视力降至无光感.后经激素治疗后恢复很快.
我也说不清.也可能是特发性的.
本身视神经炎就常有突然发病的.只是有部分病人在多年之后出现多发性硬化.
神经眼科在我们国家好象近几年才有了些发展.
我也不太清楚. |
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| 刘湛 |
发表于： 2002/12/20 01:36am
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| 我们主任这两天正要联系胡教授的 向他咨询此病例 我先发来请教一下大家 |
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| stonel |
发表于： 2002/12/20 03:06pm
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| 89eyedoctor在重庆，何不请教阴正勤教授？ |
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| 89eyedoctor |
发表于： 2002/12/20 06:42pm
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对呀.但我们正忙于学期末考试.有点...忙.
阴主任也总是非常忙.....
我和她也不太熟... |
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| 罗岩 |
发表于： 2002/12/20 09:22pm
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| 静脉激素冲击结束后，要转为口服强的松，计量可以从100－140mg/天开始，递减。 |
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| huyonghui |
发表于： 2002/12/29 05:32pm
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| 冒昧的问一下，该病人有多发性硬化症的家族史吗？ |
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| 毛进 |
发表于： 2002/12/30 07:55pm
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| 刘大夫能报告一下近期的情况吗？ |
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| stonel |
发表于： 2002/12/30 09:17pm
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| 是呀，我们都在关心着。 |
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| 刘湛 |
发表于： 2002/12/30 10:19pm
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下面引用由huyonghui在 2002/12/29 05:32pm 发表的内容：
冒昧的问一下，该病人有多发性硬化症的家族史吗？
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询问过 没有该病史
很对不起大家 这位患者并不是我管床的 我上次是替我同事发帖咨询 等患者出现有光感那天我恰好有事外出了 回来后没见到那个病人 问了一下我同事 原来换到另一病房去了 他现在视力改善不大 正象罗博所说的 现在只有双眼数指视力 |
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| 刘湛 |
发表于： 2002/12/30 10:28pm
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治疗方面除了将甲强龙用到1g qd，加用降纤酶和环磷酰胺静滴外，其他治疗没变。
谢谢大家的帮助和关心，我以后会将患者的新情况及时发给大家的。 |
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| huyonghui |
发表于： 2003/01/04 11:37am
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| 前不久，我们也收治一例双眼视力一天之内先后下降到0.02和数指，入院眼底检查没有明显的视乳头改变，有多发性硬化症的家族史，诊断为急性球后视神经炎，给予大量皮质激素治疗，视力一眼0.6；一眼0.1。 |
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| 毛进 |
发表于： 2003/01/04 03:00pm
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下面引用由huyonghui在 2003/01/04 11:37am 发表的内容：
前不久，我们也收治一例双眼视力一天之内先后下降到0.02和数指，入院眼底检查没有明显的视乳头改变，有多发性硬化症的家族史，诊断为急性球后视神经炎，给予大量皮质激素治疗，视力一眼0.6；一眼0.1。
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查头部、眼眶CT或MRI了吗？注意除外局部的炎症因素。 |
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| 罗岩 |
发表于： 2003/01/04 08:15pm
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| 多发性硬化早期对于激素有效，但很容易反复，效果越来越差。 |
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| huyonghui |
发表于： 2003/01/06 04:34pm
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| 我们在病人入院的当天做过头部和眼眶CT但没有做MRI,CT结果无其他的病变。 |
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| 罗岩 |
发表于： 2003/01/06 05:53pm
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| 甲强龙 1g qd,我们最多连续用3天。之后转为口服强的松。 |
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| 刘湛 |
发表于： 2003/01/06 11:18pm
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| 我们甲强龙用的时间较长些 病人视力右眼是光感 左眼在数指和手动间波动 能否认为白酒中因含有微量甲醇 而每人对其敏感度不同 那么易感者饮用后就有可能发病呢 |
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| 罗岩 |
发表于： 2003/01/08 07:33pm
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| 中毒的治疗可和神经炎不同，中毒的诊断主要在于明确的病史、样品化验，否则不太好下结论。 |
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| 刘湛 |
发表于： 2003/01/08 11:06pm
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| 还要请教各位同仁,象这样双眼发病,病程如此长的患者,能否考虑手术治疗?即行视神经管开放减压术.不知国内外有无类似相关报道,各位有无这样长病程又手术的病例,疗效如何?因为现在药物对其好像作用不大,而各种副作用也开始逐渐出现.还有,张承芬教授是眼底病专家,患者可能想去请她高诊一下,只是号不好挂的,还在联系中,我想现在这里请教一下,谁能知道张教授那里还有什么好的治疗方案么? |
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| 毛进 |
发表于： 2003/01/08 11:29pm
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下面引用由刘湛在 2003/01/08 11:06pm 发表的内容：
还要请教各位同仁,象这样双眼发病,病程如此长的患者,能否考虑手术治疗?即行视神经管开放减压术.不知国内外有无类似相关报道,各位有无这样长病程又手术的病例,疗效如何?因为现在药物对其好像作用不大,而各种副作 ...
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这种患者有做视神经管开放减压术的指征吗？有明确的视神经管压迫的证据吗？
张承芬教授是眼底病专家，但好像对于视神经病变并没有特殊的治疗方案。相比之下，可能胡天圣教授的经验更多一些。
:em17: :em17: |
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| 刘湛 |
发表于： 2003/01/09 11:41pm
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| 我们在八几年的实用眼科杂志上查到几篇文献，讲到有那么久同时又查不到明确病因的患者进行了视神经管开放减压术，有些患者有了恢复。只是一来，这种病案报道只能作为参考；二来，我们也和这位作者联系了一下，感觉好像没有他文章中写得那么有效。而且确实这位患者也没有明确手术指征，所以要向大家请教一下有无此先例，成功率多少。另外想请毛博帮忙咨询一下胡教授，看看还有没有其他治疗思路。这名患者可能最近要去北京就诊，会去协和医院，只是听说挂号就诊及住院都挺不容易。 |
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| 毛进 |
发表于： 2003/01/09 11:48pm
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下面引用由刘湛在 2003/01/09 11:41pm 发表的内容：
我们在八几年的实用眼科杂志上查到几篇文献，讲到有那么久同时又查不到明确病因的患者进行了视神经管开放减压术，有些患者有了恢复。只是一来，这种病案报道只能作为参考；二来，我们也和这位作者联系了一下，感 ...
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胡天圣教授挂号的事情我可以帮忙，住院要根据胡天圣教授的意见，我们一般只有手术病人才住院。
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| 毛进 |
发表于： 2003/01/09 11:56pm
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药物治疗效果不好，眼底又有明显改变，让我想起同我昨天贴在网站和论坛上的那个病例有类似之处。
因此建议好好查查是否有其他药物、毒物或者重金属重度？ |
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| stonel |
发表于： 2003/01/10 09:24pm
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不支持手术，也不要尝试，呵呵。
胡教授的超大剂量治疗，可能有一定疗效，但是我想知道对伴发乙肝患者如何用药？ |
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| 毛进 |
发表于： 2003/01/10 10:41pm
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下面引用由stonel在 2003/01/10 09:24pm 发表的内容：
不支持手术，也不要尝试，呵呵。
胡教授的超大剂量治疗，可能有一定疗效，但是我想知道对伴发乙肝患者如何用药？
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StoneL，你介绍的患者已经回去了，找你复诊了吗？据闵大夫讲效果还不错。  |
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| 罗岩 |
发表于： 2003/01/12 07:48pm
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肝功能正常就可以用。
视神经减压不适合这类病人。 |
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