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【摘要】 目的：通过对散瞳直接眼底镜检查、免散瞳数码眼底照相及眼底荧光造影3种检查方法对可疑糖尿病视网膜病变患者进行检查和评估比较，优化检查程序和方法。方法：对200701/200901就诊我院门诊和住院确诊的264例糖尿病患者进行散瞳直接眼底镜检查、免散瞳数码眼底照相及眼底荧光造影检查。眼底病专科医师阅片进行诊断，以眼底血管荧光造影诊断为标准。主要指标散瞳直接眼底镜检查、免散瞳数码眼底照相方法进行筛查诊断的敏感性、特异性及与眼底血管荧光造影诊断结果的一致性。结果：以糖尿病视网膜病变Ⅰ期为筛查阈值时直接眼底镜检查和免散瞳眼底照相的敏感度分别是63.4%,86.8%,特异度分别是76.9%,92.3%,Youden指数分别是41.1%,79.1%,Kappa检验的一致性分别是41. 9%,80.7%。以糖尿病视网膜病变2期为筛查阈值时，直接眼底镜检查和免散瞳眼底照相的敏感性分别是65.5%,93.1%,特异性分别是94.7%,97.4%,Youden指数分别是60.3%,90.5%,Kappa检验的一致性分别是39.1%,61.2%。结论：免散瞳数码眼底彩色照相可作为糖尿病视网膜病变Ⅱ期以上糖尿病视网膜病变优化筛查诊断方法。
【关键词】 糖尿病视网膜病变；筛查；数码眼底照相；荧光素眼底血管造影
Study of diabetic retinopathy screening modes
Lei Zhang, WeiQiang Xu, RongQiang Tan, Jiao Liu,QiMin Lin
Department of Ophthalmology, the First Peoples Hospital of Zhaoqing,Zhaoqing 526020,Guangdong Province,China
Abstract AIM: To evaluate the ability of digital fundus photography and direct funduscopy to detect diabetic retinopathy(DR) in patients with diabetic mellitus(DM) compared with fundus fluorescein angiography(FFA).METHODS: All 264 cases with diabetes underwent nonmydriatic digital fundus photography,FFA, and direct funduscopy with dilation of their pupils. Then statistics contrast study of direct funduscopy and FFA, nonmydriatic digital fundus photography and FFA were carried out respectively. RESULTS: In comparison with FFA, mild nonproliferative DR being taken as referable DR, direct funduscopy with dilation of pupils gave a sensitivity of 63.4%，a specificity of 76.9%，and a Kappa statistic of 41.9%,a Youden of 41.1%, digital fundus photography gave a sensitivity of 86.8%，a specificity of 92.3%，and a Kappa statistic of 80.7%,a Youden of 79.1%; moderate nonproliferative DR being taken as referable DR, direct funduscopy with dilation of pupils gave a sensitivity of 65.5%，a specificity of 94.7%，and a Kappa statistic of 39.1%,a Youden of 60.3%, and digital fundus photography gave a sensitivity of 93.1%，a specificity of 97.4%，and a Kappa statistic of 61.2%,a Youden of 90.5%. CONCLUSION: Digital fundus photography centered at fovea for screening of early DR especially stage DR Ⅱ or more severe.
KEYWORDS: diabetic retinopathy; screening; digital fundus photography; fundus fluorescein angiography
0 引言
糖尿病已成为我国主要的公共卫生问题，糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)是一种严重影响糖尿病患者视力的疾病,如不及时治疗将会造成不可逆的永久性损害。糖尿病视网膜病变容易通过眼底检查来发现，而开展糖尿病视网膜病变筛查项目可显著提高糖尿病视网膜病变的检出率。近年国外有多种筛查DR的方法被广泛应用[1,2]。建立适合本地区糖尿病视网膜病变筛查方法成为目前待解决的问题。我们拟采用目前准确率较高荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)为标准对散瞳直接眼底镜检查、免散瞳以黄斑为中心45°单视野眼底照相筛查糖尿病视网膜病变的方法进行评估。
1 对象和方法
1.1 对象
200701/200901就诊我院门诊和住院部的糖尿病患者（眼底窥不清者不列入此项研究），264例528眼，其中男150例，女114例，年龄32～85(平均61)岁。按年龄组分为3组：青年组（≤44岁）29例，中年组（45～59岁）71例，老年组（≥60岁）164例；按糖尿病的病程分为4组：病程<5a者135例，病程在5～10a者77例，病程在11～20a之间（包括20a）者42例，病程>20a者10例。对以上患者进行散瞳直接眼底镜检查、免散瞳以黄斑为中心45°单视野眼底照相及眼底荧光造影检查。
1.2 方法
1.2.1 直接眼底镜检查
以复方托品酰胺眼液1滴点眼1～2次,于瞳孔>5mm时,由眼底病专科医生进行直接眼底镜检查,以2002年国际DR严重程度分级标准[3]进行诊断。
1.2.2 免散瞳眼底照相
由眼底专科医生使用KOWA Vk2 彩色数码相机,拍摄一张以黄斑为中心45°单视野眼底后极部彩色照片。照片要求完整清晰,对于瞳孔直径<4mm,且年龄>65岁，晶状体不同程度混浊者,常规滴一次复方托吡卡胺滴眼液散瞳,以保证眼底照片质量。根据2002年制定的国际DR分级标准进行诊断记录。
1.2.3 眼底荧光造影检查
全部患者均行FFA。造影前详细询问排除过敏史及严重心脑疾病史,充分散瞳后,于造影前10min静脉推稀释的荧光素钠行过敏试验。无过敏者,用200g/L荧光素钠3mL,在4s内注入肘静脉,从注射完毕后开始计时,连续拍照,选择一眼为主照相,连续交替双眼拍摄,见到静脉全充盈1min后改为间断拍照。所有患者全程超过10min。
统计学分析：采用SPSS 13.0软件包中评价诊断试验的统计方法,以荧光造影结果为金标准。分别评价直接眼底镜和免散瞳照相的结果,进行Kappa检验, Kappa值为0.61以上则为一种优化的筛查方法。并计算统计指标包括敏感性(Se)、特异性(Sp)、Youden指数。Kappa值由LandiS&Koeh(1977)定义如下:0.41～0.60为中度一致性，0.61～0.80为显著一致性，>0.80为高度一致性。
2 结果
本研究264例患者中528眼均获得可评估的眼底彩色照片和FFA照片，其中12眼(2.3%)为DR 0期，101眼(19.0%)为DR Ⅰ期，245眼(46.4%)为DR Ⅱ期，132眼(25.1%)为DR Ⅲ期,38眼(7.2%)为DR Ⅳ期。所获得眼底照片质量均符合阅片诊断要求。以FFA诊断为标准计算不同筛查方式的诊断敏感度、特异度、Kappa值（表1,2）。以DR Ⅰ为筛查阈值时直接眼底镜检查和免散瞳眼底照相的敏感度分别是63.4%,86.8%,特异度分别是76.9%,92.3%,Youden指数分别是41.1%,79.1%, Kappa检验的一致性分别是41.9%,80.7%。免散瞳眼底照相的敏感性、特异性均明显高于直接眼底镜检查,与Kappa检验有高度一致性,有优于直接眼底镜检查。以DR Ⅱ为筛查阈值时，直接眼底镜检查和免散瞳眼底照相的敏感性分别是65.5%,93.1%,特异性分别是94.7%,97.4%,Youden指数分别是60.3%,90.5%,Kappa检验的一致性分别是39.1%,61.2%。免散瞳眼底照相与直接眼底镜检查的特异性基本一致,但敏感性明显高于直接眼底镜检查,且检验有明显一致性,优于直接眼底镜检查。表1以DR Ⅰ为筛查阈值不同筛查方式的诊断敏感度、特异度、Kappa值，表2以DR Ⅱ为筛查阈值不同筛查方式的诊断敏感度、特异度、Kappa值（略）
3 讨论
本组研究的病例中DR分期诊断结果DR Ⅱ期245眼(46.4%)，DR Ⅲ期132眼(25.1%),Ⅱ期、Ⅲ期患病率较高。这与本组研究的病例临床上大多数就诊眼科的DM患者基本上是在视力下降后才接受眼科的检查有关，这也反应出本地区DM患者对DR相关知识的了解比较贫乏,且缺乏足够重视，说明本地区社区的科普宣传力度不够,医务人员与患者缺乏足够的沟通。
根据2006年美国临床眼科学会编《眼科临床指南》[4]中提出DR的筛查目的:(1)为发现有无DR改变；(2)为发现有高度视力丧失危险的DR病变,并建议其行进一步诊治；(3)鼓励并提供终身的视网膜病变进展情况的评估。目前有多种筛查方法,虽然没有明确规定，但是通常采用多个视野30度立体眼底照相。本研究以目前公认的准确率较高的FFA结果为标准,对直接眼底镜和免散瞳眼底照相两种方法进行了对比。在本研究中,对于第一个目的—发现有无DR改变,眼底照相的敏感性为86.8%,特异性为92.3%,分别较眼底镜的63.4%,76.9%为高,眼底照相的Kappa值为80.7%,为高度一致性。眼底镜为41.9%,为中度一致性。早期治疗糖尿病视网膜病变研究（ETDRS）、糖尿病控制和并发症研究(DCTT)及英国前瞻性糖尿病研究组(UKPDS)提出,DR筛查的主要目的是检出需要眼科进一步诊治威胁视力的DR,这也是本研究的第二个目的,根据国际临床糖尿病视网膜病变严重程度分级标准，DR Ⅱ期患者应转诊于眼科进行眼科综合检查和治疗。本文研究中当筛查阈值设定为DR Ⅱ期时(即将DR Ⅱ期作为筛查转诊进行眼科综合检查的阈值)，眼底照相的敏感性为93.1%,较眼底镜的65.5%高,两种方法特异性分别为94.7%,97.4%, Kappa值分别为61.2%，39.1%,眼底照相为显著一致性,而眼底镜一致性差。根据本研究结果,对于DR的两个筛查目的,免散瞳眼底照相均能有效达到,其敏感性、特异性、一致性均明显优于散瞳直接眼底镜检查。这与国内外许多研究报道相一致。李运平等[5]报道免散瞳眼底照相仪DR检出率较直接检眼底镜高(P<0.05)。于强等[6]报道直接检眼镜敏感度、特异度为72.7%,72.2%，眼底照相敏感度、特异度为90.9%,83.3%。Larsen等[7,8]研究认为,视网膜照相技术进行筛查和确诊威胁视力的视网膜病变，要比以眼底镜进行临床检查更为敏感。眼底数码照相技术在DR筛查中是可行的且具有较大的优势。这种方式具有较为敏感、快捷、客观、利于随诊及网络会诊等多个优点，对于DR Ⅱ期患者敏感性很高，与眼底荧光造影相比,具有简便易行、无药物过敏、经济适用特点。且此特点对于第三鼓励并提供终身的视网膜病变进展情况的评估目的的实行同样具有重要意义。
总之，免散瞳以黄斑为中心45°单视野眼底照相检查能客观记录各种不同程度的DR损害,简单易行,费用低廉,图像易得、直观、易于保存和记录，与眼底荧光血管造影诊断结果具有显著一致性和较高的敏感度和特异度，可作为糖尿病视网膜病变优化筛查诊断方法。提高筛查效率关键在于唤醒公众关注DR的危害,使糖尿病患者主动、积极参与DR筛查，并进行多学科联合诊治的模式,从而达到提高DR检出率，延缓或逆转DR的目的。
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5 李运平，包欣，史惠琴,等.免散瞳数码眼底照相仪筛查糖尿病视网膜病变的应用价值.江苏医药2009;35（8）：986
6 于强，刘万丽，闫宏,等.糖尿病视网膜病变筛查方法的比较研究 .中华眼底病杂志 2006;22（1）：4546
7 Larsen N, Godt J, Grunkin M, et al. Automated detection of diabetic retinopathy in a fundus photographic screening population. Invest Ophthalmol
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