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【摘要】 目的：观察Ahmed青光眼阀(ahmed glaucoma valve, AGV)植入术联合前部玻璃体切除治疗新生血管性青光眼的疗效。方法：对观察组32例32眼新生血管性青光眼患者行AGV植入术联合前部玻璃体切除，观察术后浅前房等早期并发症的发生率及手术效果，并与对照组22例24眼按常规方法行AGV植入术者进行比较。结果：术后前房延缓形成的发生率：观察组为3/32（9.4%），对照组为8/24(33.3%)，两组差异有统计学意义(χ2 =4.987，P=0.026),术后早期低眼压:观察组为10/32（31.3%），对照组为14/24(58.3 %)，两组差异有统计学意义(χ2 =4.108，P=0.043),引流管阻塞发生率两组差异均无统计学意义。所有病例术后1mo时眼压≤2.8kPa者：对照组15/24(62.5%)，观察组28/32(87.5%)。随访6mo，观察组总成功率17/32 (53.1%)，对照组总成功率13/24(54.2%),两组差异无统计学意义。结论：AGV植入术联合前部玻璃体切除治疗新生血管性青光眼操作简单，并发症少，疗效满意，是值得推荐的治疗方法。
【关键词】 Ahmed青光眼阀；新生血管青光眼；玻璃体切除手术
Ahmed glaucoma valve implantation combined with anterior vitrectomy for treatment of neovascular glaucoma
RuiFu Wang，Xia Li，XiaoWei Gao，XiaoYun Dong，ZhouQuan Yang, XiDong Yan，Jie Luo
Department of Ophthalmology, No.474 Hospital, Ophthalmic Center of Chinese PLA, Urumchi 830013, Xinjiang Urgur Autonomous Region, China
Abstract
AIM: To observe the clinical effect of Ahmed glaucoma valve(AGV) implantation combined with anterior vitrectomy for treatment of neovascular glaucoma(NVC).
METHODS: In treating group, 32 eyes of 32 patients with NVG were treated with AGV implantation combined with anterior vitrectomy and conventional AGV implantation were performed in 24 eyes of 22 patients who were taken as control group. The main measure outcomes were the rate of early postoperative complications and the postoperative intraocular pressure(IOP). And the outcomes were compared between the two groups.
RESULTS：Early postoperative shallow anterior chamber occurred in 3 eyes in the treating group and in 8 eyes in control group(χ2 =4.987，P=0.026). Early postoperative hypotomy occurred in 10 eyes in the treating group and in 14 eyes in control group(χ2 =4.108，P=0.043). At the first month of followup, the operation succeeded in 28 eyes (87.5%) in the treating group, and in 15 eyes (62.5%) in the control group. At the 6th month of followup, the operation succeeded in 17 eyes ( 53.1% ) in the treating group and in 13 eyes ( 54.2% ) in the control group. And the difference was not significant.
CONCLUSION：AGV implantation combined with anterior vitrectomy is a simple, safe and effective therapy for the treatment of NVG.
KEYWORDS：Ahmed glaucoma valve; neovascular glaucoma; vitrectomy
0引言
Ahmed青光眼阀(Ahmed glaucoma valve, AGV)是目前公认的治疗难治性青光眼较为有效的手术方法之一。为了减少早期并发症，提高降眼压效果，AGV植入术联合其他手术已成为治疗某些类型难治性青光眼的治疗趋势。现将我们2002年开展单纯AGV植入术和2006年后开展AGV植入术联合前部玻璃体切除的治疗结果资料总结报告如下。
1对象和方法
1.1对象 200205/200806收住本院的54例56眼NVG患者。其病因有糖尿病20例21眼，视网膜中央静脉阻塞19例19眼，视网膜静脉周围炎7例8眼，Coats病4例4眼，陈旧性色素膜炎2例2眼，眼外伤2例2眼。对照组为单纯AGV植入术，观察组为前部玻璃体切除联合AGV植入术。对照组22例24眼，其中男10例女12例，年龄14～78岁，术前眼压38～60（平均39.30±8.52） mmHg（1mmHg =0.133kPa），术前矫正视力2眼NLP，3眼LP，6眼HM，10眼CF，2眼0.05，1眼0.1。观察组32例32眼，其中男14例女8例，年龄22～76岁，术前眼压46～52（平均41.20±8.52） mmHg,术前矫正视力1眼NLP，4眼LP，9眼HM，12眼CF，4眼0.05，2眼0.1。术后随访3～72mo。
1.2方法 对照组：(1)在颞上或颞下象限，做以穹隆部为基底的结膜瓣，距角膜缘后8mm以后的球筋膜下放置0.4g/L的丝裂霉素C(MMC)3min。(2)AGV冲洗通畅后，用80 Vuryl缝线将引流盘的前缘固定于距角膜8～10mm相邻两条直肌之间的赤道部巩膜上。(3)颞上或鼻上角膜缘内做一前房穿刺口，缓慢放出房水减压。(4)在引流管进入前房的角膜缘后相应位置用7号针头平行虹膜面穿刺进入前房，将引流管断端修剪成斜面向上45°、进入前房内2～3mm的长度，经穿刺口置入前房。(5)必要时前房注射部分黏弹剂或/和用80缝线结扎引流管。(6)用4mm×6mm大小的异体巩膜覆盖引流管的角膜缘部，并用80尼龙线缝合固定于浅层巩膜上，原位缝合结膜切口。观察组：按对照组步骤15行AGV术，距角膜缘后4mm行巩膜穿刺，置入玻璃体切割头切除部分前段玻璃体，眼压控制在15～20mmHg之间，拔出玻璃体切除头。按照对照组步骤6结束手术。部分患眼如眼前节情况容许，术后行全视网膜光凝术（对照组4眼，观察组6眼）。
统计学分析：使用SPSS 13.0 软件对数据进行分析，各组数据服从正态分布,两组均数的比较行单因素方差分析，两组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1手术疗效判断 成功：完全成功：术后不用抗青光眼药物，0.8kPa≤眼压≤2.8kPa（1kPa=7.5mmHg），部分成功：加用抗青光眼药物，0.8kPa≤眼压≤2.8kPa。失败：部分失败：加用抗青光眼药物，眼压＞2.8kPa，完全失败：需进一步抗青光眼手术，或长期低眼压＜0.8kPa，出现严重并发症或光感消失。
2.2视力 两组患者末次随访时除9眼(观察组4眼，对照组5眼)视力较术前下降2行外，其余眼的视力不变或略有提高。
2.3术中、术后并发症 术中、术后并发症观察（表1）术中主要并发症为前房出血和玻璃体腔出血，两组差异无统计学意义（χ2 =0.140，0.006，P=0.708，0.938）。术后并发症中有早期低眼压和前房延缓形成,其差异有统计学意义（P＜0.05，χ2 =4.108，4.987，P=0.043，0.026),引流管堵塞两组差异无统计学意义（χ2 =1.470，P=0.225）,术后的其他并发症如:术后前房出血、脉络膜脱离等因例数较少，未行统计学分析。
2.4成功率观察 成功率观察(表2)两组术前眼压值差异无统计学意义(F=0.922，P=0.570)，术后1mo观察组、对照组的成功率分别为87.5%，62.5%，差异有统计学意义（χ2 =4.809，P=0.028），随访6mo的眼压成功率分别为53.1%，51.2%，两组差异无统计学意义（χ2 =0.006，P=0.938）。
表1 两组术中、术后并发症（略）
表2 两组术后1，6mo的成功率（略）
3结论
为提高AGV植入术治疗难治性青光眼的疗效，目前有晶状体切除、玻璃体切除联合AGV植入术[1,2]，睫状体平坦部玻璃体切除联合植入平坦部引流物植入术[3,4]等。玻璃体切除术联合其他手术，已成为治疗某些类型的难治性青光眼的有效方法之一[5]。玻璃体切除、晶状体摘出后，一方面可使前房空间增加，引流管不易与虹膜、角膜接触，也不易被阻塞，同时解除了瞳孔阻滞，避免前房延缓形成。另一方面玻璃体切除清除玻璃体内成纤维细胞刺激素及部分抗原或有机物，术中配合行全视网膜光凝，有助于对视网膜缺血状态的改善，达到治疗原发病的目的，这些方法成功率高，并发症少，但其缺点是操作复杂，费用昂贵。
新生血管性青光眼的病因主要是视网膜血管疾患，已发现视网膜中央静脉阻塞可诱发恶性青光眼[6]，其发病机制是液体由闭塞的视网膜静脉渗漏到玻璃体，造成了虹膜晶状体隔前移。新生血管性青光眼是否都需要行玻璃体切除、晶状体摘除才能达到良好的降压效果，值得进一步观察。因此我们尝试采用无灌注下前部玻璃体部分切除联合AGV植入术治疗新生血管性青光眼，与以往单纯AGV植入术相比较，观察两种手术方式的早期并发症及手术效果。
单纯的AGV植入术后常见的早期并发症为前房出血，前房延缓形成，低眼压，脉络膜脱离等。其中以前房延缓形成的处理最为棘手，其发生率可达61.5%[7]，可能与引流管插入口周围的渗漏和/或睫状体功能抑制以及球外一过性压力增加(如眨眼，眼睑挤压等)[8]有关。也有人认为是引流阀门的设计与实际不符，引流过畅是引起前房延缓形成的主要原因。目前应用黏弹剂及可吸收缝线(80 Vicryl)结扎引流管可使其发生率降低至12.90%[9]。除了上述原因，我们认为还与恶性青光眼的发生有关，持续的高眼压状态下玻璃体体积的增加造成了晶状体隔前移，迫使房水逆流向玻璃体，从而使玻璃体体积进一步增加；长期浅前房存在，又为虹膜阻塞引流管口、角膜内皮功能失代偿提供了条件。基于Grant设计的流体实验，在眼压升高的情况下，玻璃体体积增加，玻璃体渗透性降低[6]。前段玻璃体切除术可以穿破前部和后部玻璃体，使逆流进入玻璃体的房水向前流入前房，既减少了高眼压状态下玻璃体积的增加，又解除了房水逆流在玻璃体腔的蓄积，减少后房房水向前流动的阻碍，重新建立了前后房房水的动态平衡，其已成为治疗恶性青光眼的有效方法。据以上原理，我们采用无灌注下前部玻璃体部分切除联合AGV植入术治疗新生血管性青光眼，结果显示：本术式早期前房延缓形成的发生率为9.4%，对照组为33.3%，早期低眼压发生率31.3 %，对照组为58.3%，两组差异有统计学意义（P＜0.05），术中减轻玻璃体腔压力,可以大大减少浅前房的发生；术后1mo时眼压成功率:对照组70.5%，观察组88.5%,差异有统计学意义(P＜0.05），随访6mo时成功率53.1%，对照组为51.2%,两组差异无统计学意义，远期的成功率两者间无统计学意义，可能与此术式未能完全解除本病的初始病因有关，但是早期的成功率还是另人鼓舞的；本术式有力地证实了术中处理好高眼压状态下玻璃体的问题,能够帮助我们减少术中、术后并发症，取得良好的疗效。
【参考文献】
1唐忻，张舒心，刘磊，等.青光眼阀门植入术治疗难治性青光眼的临床观察.眼科 1997；6(2)：9799
2 Scott V, A lexandrakis G, Flynn HW Jr, et al. Combined pars plana vitrectomy and glaucoma drainage implant placement for refractory glaucoma. Am J Ophthalmol 2000；129:334341
3 Kaunaks, Lekin NF, durak I, et al. Pars plana vitrectomy with pars plana buke implantation in eyes with intractable glaucoma. Br J Ophthalmol 1998；82:13771382
4 Luttrull JK, Avery RL. Pars plana implant and vitrectomy for treatment of neovascular glaucoma. Retina 1995；15:379387
5陈铮.玻璃体切割术治疗难治性青光眼.国外医学(眼科学分册) 2000；24(3):129132
6杨新光,朱赛琳.谢晓明.疑难青光眼的诊断与治疗.北京：人民军医出版社 2005：156157
7许泽厂,王弘光,王芹,等.Ahmed青光眼阀门植入术治疗有功能的NVG.眼科新进展 2001；21(3)：188
8葛坚，孙兴怀，郭文毅,等.现代青光眼研究进展.北京：科学出版社 2000：184194
9方爱武，瞿佳，孙传宾，等.Ahmed青光眼阀治疗新生血管性青光眼术后浅前房的预防.浙江临床医学 2007；9(6)：72372
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