【摘要】  目的 探讨和比较角膜瓣的旋切方式与平切方式对 准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）术后角膜知觉恢复的影响。方法 观察2005年11月~2006 年4月在我院行 LASIK 矫正手术且随诊数据完整者62例（120眼），将其按微型角膜刀制作角膜瓣的类型分为两组：Ⅰ组为角膜瓣平切方式，32例（60眼）；Ⅱ组为角膜瓣旋切方式，30例（60眼），两组分别在术前、术后第10天、第1个月、第3 个月、第6个月进行角膜知觉的测定和比较。结果 Ⅰ组和Ⅱ组术前、术后第10天、第1个月、第3个月、第6个月角膜知觉均值分别为（54.91±3.25）mm、（54.75±3.49）mm，（16.33±4.59）mm、（13.92±5.05）mm，（33.58± 8.78）mm、（24.16±5.38）mm，（45.75±7.41）mm、（36.08± 4.79）mm，（53.58±6.95）mm、（46.00±5.43）mm。两组数据进行统计学分析，Ⅰ组及Ⅱ组术后第10天、第1个月、第3个月、Ⅱ组术后第6个月角膜知觉均较术前明显下降，差异具有显著性(P<0.01）。两组角膜知觉均在术后第10 天时最低，1个月后开始恢复，Ⅰ组术后第6个月时基本正常，Ⅱ组接近正常则需要6个月以上。结论 在LASIK手术中，采用角膜瓣的平切方式对角膜神经的损伤小，其术后角膜知觉的恢复早于角膜瓣的旋切方式。

【关键词】  角膜知觉 角膜磨镶术 激光原位/方法 角膜瓣 角膜神经

    准分子激光角膜原位磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）是目前临床主要应用准分子激光矫正近视的手术方式。由于其具有术后疼痛感轻、视力恢复快等优点，而被广大医生和患者所接受，但随之而来，手术操作过程中由于角膜瓣的制作所带来的并发症也受到越来越多的关注，其中包括在应用角膜板层刀制瓣时角膜神经的切断而引来的短期角膜知觉的减退，以致术后易发生神经营养性角膜上皮的病变。因此，本研究对由两种角膜瓣的制作方法引起的LASIK术后角膜神经功能恢复的情况进行观察比较。

    1  资料和方法

    1.1  对象  选择2005年11 月~2006 年4月在我院行准分子激光角膜原位磨镶术的患者，进行常规术前检查，同时排除有角膜炎症、外伤、以及损伤角膜神经的病变、糖尿病和全身免疫系统疾病者。随访数据完整者62例（120眼），男 20 例，女 42 例；年龄18~50岁，平均（27.59±7.09）岁，球镜屈光度-1.00~  -14.00 D，平均（-6.24±2.52）D，柱镜-0.75~-3.50 D，平均（-1.47±0.63）D。

    1.2  方法

    1.2.1  分组  术前按角膜板层刀制作角膜瓣的类型分为两组：组Ⅰ为角膜瓣平切方式，32 例（60眼），球镜屈光度-1.00~-12.50 D，平均（-6.04±2.72）D，柱镜-0.75~-2.25 D，平均（-1.29±0.61）D；男10例，女22例；年龄18~50岁，平均（28.51±8.60）岁。组Ⅱ为角膜瓣旋切方式，30例（60眼），球镜屈光度     -2.00~-14.00 D，平均（-6.44±2.31）D，柱镜-0.75~  -3.50 D，平均（-1.46±0.73）D；男10例，女20例；年龄18~48岁，平均（26.63±5.09）岁。两组基本情况一致。

    1.2.2  角膜知觉检查方法  采用法国 Luneau SA 公司的Cochet-软帽角膜知觉检查仪进行检查。纤维直径0.12 mm，长度为60 mm，患者端坐，双眼平视正前方，用纤维末梢接触角膜中央，检查者用肉眼看到纤维弯曲，感觉到角膜有异物感为阳性。在检查时从最长长度开始，每次递减5 mm，直到患者有阳性反应为止，重复3次，取平均值。所有检查均由同一名检查者检验并完成。

    1.2.3  手术方法  仪器①德国蔡司生产的MEL80 准分子激光机。②法国Moria公司的平推微型角膜刀制作角膜瓣，角膜瓣厚度约为130~160 ?滋m，角膜残留厚度不低于 250?滋m，角膜瓣蒂位于鼻侧。③法国Moria公司的旋转微型角膜刀制作角膜瓣，角膜瓣厚度约为130~150 ?滋m，角膜残留厚度不低于250 ?滋m，角膜瓣蒂位于上方。负压吸引环手柄上的停止器恒定置“7.5”或“8”，所获得角膜瓣蒂的宽度约5~6 mm左右，根据角膜曲率选择适宜的负压吸引环所获得的角膜瓣直径＞8.5 mm。LASIK手术方法按常规操作[1]，术后随访时间和内容除常规项目外，还需进行角膜知觉的测量。

    1.2.4  统计学方法  所有数据采用 SPSS11.0 软件分析，对手术前后的角膜知觉进行组间差异性比较，样本分析t检验。两组的术前、术后屈光度、年龄差异均无显著性。

    2  结果

    组Ⅰ和组Ⅱ术后第10天、第1个月、第3 个月、以及组Ⅱ术后第6个月的角膜知觉较术前明显下降，差异有非常显著性（P<0.01，见表1）。

    组Ⅰ术后第6个月的角膜知觉与术前基本接近，经统计学分析差异无显著性（P>0.05）。

    在排除影响角膜知觉恢复的因素外，两组在同一时间内比较，术前角膜知觉差异无统计学意义，而在术后第10天、第1个月、第3个月、第6个月时间点上， 两组虽然都比术前有所降低，但在恢复程度上组Ⅰ均好于组Ⅱ，两组之间比较差异有显著性（P<0.01）。

    3  讨论

    角膜的神经纤维来源于三叉神经的眼支分支—睫状长神经，经角膜缘3点和9 点处的角膜基质的中间层穿入角膜，多次分级后神经纤维穿过前弹力层后在上皮基底膜形成神经丛，称为上皮基底神经丛。基底神经丛发出的神经纤维穿行于上皮细胞之间，成为角膜感受器，因此角膜是人体内神经最密集，感觉最敏感的组织之一。目前角膜屈光手术与角膜神经有密切关系，角膜知觉的下降会影响保护性反射眨眼，延缓角膜上皮愈合，同时可引起角膜神经营养不良而造成干眼。

    LASIK手术的特点是采用角膜板层刀制作带有基质的角膜瓣，在制作角膜瓣的同时，由于角膜的神经被切断，而导致蒂以外的神经消失。角膜神经是处于水平走向，应用的平推微型角膜刀平切的角膜瓣蒂部在鼻侧，因此只切断了一侧的角膜神经，减少了神经的损伤，所以角膜知觉恢复也相对较快；平推微型角膜板层刀，其操作性、稳定性不如旋转角膜板层刀，尤其是患者睑裂小，睫毛短时，易出现“卡刀”、“跳刀”的现象。而应用的旋转角膜板层刀角膜瓣蒂部位于上方，其稳定性和操作性较好，又因角膜瓣受自然垂力作用与眼睑活动方向一致，不易移位和出现皱褶，但由于角膜瓣位于上方，因此切断了双侧的角膜神经，造成角膜神经的损伤较大[2]，角膜知觉的恢复也就相对较慢。

    本研究结果显示，两组在术后第10天角膜知觉明显下降甚至消失，术后第1个月开始恢复。组Ⅰ在术后第1个月和第3个月切削区的角膜知觉大幅提高，但仍低于正常，而在术后第6个月时大部分接近正常，个别仍未达到正常的，见于近视度数较高、年龄偏大者。而组Ⅱ在术后第1个月至第6个月时角膜知觉的恢复程度明显低于组Ⅰ，并且有统计学意义，其原因可能与角膜神经的受损程度有关，因此，组Ⅱ恢复正常至少需要 6 个月以上，这与多数学者的认同一致[3-6]。

    临床上对于LASIK术后患者，应嘱其在一定时间范围内，注意勿外伤、异物、揉眼，以免造成上皮剥脱或瓣移位时患者毫无察觉，角膜上皮恢复慢，易于感染。不仅如此，因泪腺、眼表和眼表神经构成了眼表泪液反馈系统，起着维持稳态的作用，如果角膜神经损伤，将导致角膜感觉迟钝，反射性泪液分泌减少；同时，由于角膜上皮缺乏神经的营养，可引起代谢障碍，从而出现神经性角膜上皮营养不良，造成干眼。LASIK术后患者出现干眼症状已是普遍现象，但角膜瓣位于上方术后所致的干眼症状比位于鼻侧者明显[2，7]。医生在术后选择应用人工泪液应考虑到患者角膜瓣的位置情况而选择随诊和用药周期、频率。同时尽量减少长期使用皮质类固醇及抗生素眼药水。研究还发现，年龄较大和深度近视的患者角膜知觉恢复较慢，是否与切削深度和神经受损程度有关有待研究。

    总之，针对上述可能影响的因素，选择LASIK 术式时，虽然选择鼻侧角膜瓣可以减少对角膜神经和角膜上皮的损伤，减轻患者术后干眼的不适症状，但是，从角膜瓣的稳定性和制作角膜瓣的可操作性考虑，选择位于上方的角膜瓣比较合理。

【参考文献】
  [1] 陆文秀. 准分子激光屈光角膜手术[M]. 北京：科学技术文献出版社，2000：132-134.

[2] 吴莹，禇仁远，周行涛，等. 准分子激光原位角膜磨镶术与准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术后角膜知觉[J]. 中华眼科杂志，2005，41（11）：972-976.

[3] 禇仁远，戴锦辉. 角膜瓣的种类对准分子激光屈光矫正手术的影响[J]. 眼科，2005，14（增刊）：S43-S46.

[4] Dennenfeld ED， Solomon K， Perry HD， et al. The effect of hinge position and dry eye after LASIK[J]. Ophthalmology， 2003，110（5）：1023-1030.

[5] Pérez-santonja JJ， Sakla HF， Cardona C， et al. Corneal sensation and laser in situ keratomileusis for low myopia[J]. Am J Ophthalmol，1999，127（5）：497-504.

[6] Kanellopoulos AJ， Pallikaris IG， Donnenfeld ED， et al. Comparison of corneal sensation following photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis[J]. J Catatact Refract Surg，1997，23（1）：34-38.

[7] 晏晓明. 重视对LASIK围手术期干眼的认识和处理[J]. 眼科,2006，15（3）：154-155.