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| 09-28-2002 16:10:59 点击:
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——陈志华律师谈协商解决医患纠纷时应注意的若干问题
有人统计我国的医患纠纷９０％以上是通过“私了”的方式解决的。采取这种方式既有传统观念的影响；也不能排除一些行政管理人员为政绩而有意将矛盾弱化；此外，还有个别医院的个别人为了一己之私而康国家之慨。
私了，在法律上称为“和解”，即医患双方协商解决。过去，出现了医患纠纷，医院与患者或其家属通过协商，最后达成了某种协议，写一个“协议书”，纠纷就“私了”了。而从２００２年９月１日起，这种“私了”的方式已经变了，《医疗事故处理条例》规定，医院要在“私了”后的７日内，将私了的情况及协议书上报上级行政管理部门，管理部门将对其进行审核并对医疗机构进行处罚。
通常在人们的观念中，签署了“协议书”，矛盾就“私了”了。但在现实中，却常有“私了”后患方以协议书为某种依据去起诉医院的事件，而这在法律上是被允许的。只是由于医院在协议书上对一些医疗行为不当已经自认，而使医院在法院审理中处于被动。耐人寻味的是，私了后只有患方再告医院者，却未见医院告患方者。
医院在医疗过程中若不存在差错或根本就没有医疗事故，医院就不应该进行协商解决，也就不存在认定医疗事故的原因、事故等级及赔偿责任，以防受人以柄。法院从来没有剥夺医院起诉的权利。
“私了”真的可以公正、公平地解决医疗纠纷吗？新的《医疗事故处理条例》以下简称《条例》实施后，“私了”还适用吗？在“私了”医患纠纷时应注意哪些问题？记者就此采访了北京市律师协会医疗纠纷专业委员会主任陈志华律师。
陈律师：医疗纠纷不仅是当前社会上热门而沉重的话题，同时也是民事案件赔偿案件中的热点和难点问题。目前，在医务界一些人士的观念中，医疗纠纷的解决仍然以行政手段为主，以医疗事故鉴定结论为依据；但在患者及其家属的观念中，摆脱医疗纠纷行政处理的束缚，采用民事诉讼法律手段来维护患者合法权益已渐成趋势。这种理念上的差异，导致了行为上的冲突，在现实中易造成矛盾激化。这促使人们对医疗纠纷的解决机制进行反思。
《条例》中的医疗纠纷解决方式与过去有何区别？
陈律师：今年９月１日起实施的《条例》第４６条规定，目前我国解决医疗纠纷的方式主要有三种，即医患双方协商解决、申请卫生行政部门调解和直接向人民法院提起诉讼。
医患双方协商解决，即通常所说的“私了”，法律术语叫“和解”，是指医患双方通过谈判、协商与妥协就有关争议的解决达成一致意见，其最终表现方式是“协议书”或“和解协议书”。在现实中，大部分医疗纠纷是通过这种方式得到解决的。但是，需要注意的是，《条例》同时还规定，医患双方发生纠纷后，均可直接向人民法院起诉。
另外，《条例》第４３条规定，医疗事故争议由双方当事人自行协商解决后，医疗机构应当自协商解决之日起７日内向所在地卫生行政部门做出书面报告并附具协议书。这就是说，即使是“私了”，也必须上报卫生行政管理部门，其主要目的是：首先，从宏观管理角度出发，政府需要掌握医疗卫生机构发生医疗纠纷情况；其次，卫生行政部门要进一步审查协商解决得是否合适，以防医院资产因人为因素流失，损害国家利益；最后，管理部门将依此对医院进行处罚。私了，“私”不了。
协商解决必须遵循的基本原则是什么？
陈律师：协商解决是私法自治原则的体现。民事主体可以在符合法律规定的范围内自由处分自己的民事权利，因此，医患双方当事人可以在法律允许的范围内对医疗事故的赔偿责任等争议，通过自行协商的方式加以解决。这就是说，即使是“私了”，也不能随意处之，也必须遵循一些法律基本原则，包括：
诚实信用原则，这是民法中的“帝王条款”。指民事主体在从事民事活动时应诚实守信，以善意的方式履行其义务，不得滥用权利规避法律规定或合同约定的义务。
双方当事人自愿原则，指协商必须建立在双方当事人完全自愿的基础之上，任何一方或第三方均不得强迫另一方接受协商解决方式。这条说来容易，做起来难。在现实中，常常出现上级卫生行政部门或政府部门以“稳定”、“顾全大局”或其他目的进行行政干预，迫使医院或医师与病人“私了”。
此外，自愿原则还体现在协商过程中不存在欺诈、胁迫或乘人之危的情形，不存在重大误解或显失公平的情形，否则达成的和解协议将被认定无效。而协商中是否公平、是否存在欺诈行为，不是协商双方自己认定就可以了，而是要由法院来决定。患者一方亦经常以协议显失公平为由，在医患双方“私了”后再次向人民法院起诉，以要求高额的赔偿。对于这一点，医院一方应加以足够的重视。
如湖北龙凤胎一案。在案件发生后，院方与患儿家属曾以协商方式解决。在协议中，医院承认自己在对双胞胎婴儿进行医疗时存在差错，并主动提出免除患儿的全部医疗费，提供日后的检查费，赔偿１万元等赔偿方案，双方就此签定了“和解协议书”。然而患儿家属在拿到协议书后立即到法院起诉。因为医院已经承认了双胞胎婴儿出现脑瘫是由于医疗差错所致，而胎儿出现脑瘫又岂能是１万元赔偿就可以了结的呢？当患儿家属起诉后，院方如梦初醒，提出反悔，认为双胞胎婴儿的脑瘫不是其温箱断电造成，而是由于双胞胎自身先天性原因造成，并申请对病因进行鉴定。
法院判决认为：湖北某医院与双胞胎婴儿的法定代表人在该医院护理双胞胎婴儿的医疗差错行为发生后，达成了书面协议，该协议不违反法律禁止性规定，且该协议书签定后，该医院依约退还了双胞胎婴儿的住院诊治费，支付了补偿费，该协议已实际履行，是双方当事人的真实意思表示，为有效协议。该医院提出的主张（脑瘫非温箱断电所致和要求对其进行鉴定）既是对该医院医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论的否认，亦是对双方原已达成并已实际履行的有效协议的反悔，此行为违反了诚实信用原则，法院不予支持。于是，法院判决该医院赔偿双胞胎婴儿２９０万元人民币。
协商解决的第三个基本原则是采用法定形式。由于医疗纠纷涉及的问题常非常复杂，时间跨度较大，患方容易出现反复，因此法律规定协商解决时应当制定“协议书”。
协议书应具备的法定内容有哪些？
根据《条例》第４７条规定，协议书应当具有以下内容：双方当事人基本情况；医疗事故的原因；双方共同认定的医疗事故等级；双方协商确定的赔偿数额；双方当事人签字。这里要强调的是只有双方认定是医疗事故，才可能找出原因，这与目前人们习惯的协议书完全不同。在湖北龙凤胎案件协商解决时，医院的事故鉴定委员会已做出鉴定，在协议书上也承认双胞胎婴儿的脑瘫是医疗差错所致，即医院已经“自认”法律术语，指一方当事人对不利于自己的事实的承认。自认在法院审理时有很高的证据效力自己有错，这就使得医院在后来法院审理时处于极其被动的地位。因为医疗差错与医疗事故本无实质差别，即使是差错也是医院的责任。因此，在双方协商时，只要院方确定不是医疗事故，就不存在事故产生的原因，也就不存在事故等级，更不能做出任何赔偿。在国有医院也不能像以往一样，“处于人道主义，考虑给予患方一定的补偿”，因为这将造成国有资产的流失。只有医院确认存在医疗事故时，才能考虑协商。当患方无理取闹时，医院应考虑起诉，要慎用“私了”的方式。
协议书具有什么样的法律效力，既然协议书已经签署，为什么有人再次提起上诉呢？
陈律师：我国《合同法》规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同。
既然人们在共同协商后，商定双方均应按照协议书之规定履行自己的责任，不得再上法院起诉。但有学者认为，协议书并不能产生剥夺或者限制一方当事人诉权的法律效力。而我认为，权利人完全可以通过合同或协议等书面方式放弃其享有的权利。因此，如果在协议中任何一方当事人明示放弃诉权，则应视为有效，如此将有利于促使双方当事人尽量通过和解的方式，使不稳定的社会关系尽快趋于稳定。
需要指出的是，在“私了”后，任何一方再次提起诉讼时，协议书对人民法院审理案件不产生既判力，即双方认定的事实和协议中达成共识的内容，在法院重新审理时，没有约束力。法院可以重新对事实进行调查。
在我国，能够对人民法院产生既判力的法律文书只有终审判决书或裁定书、调解书、仲裁裁决书。医患双方达成的协议，无论是对事实的认定，还是对民事责任的安排，都不能对人民法院审理案件做出判决产生任何既判力。
如产妇曹某失血感染后死在某医院，其亲属虽然无法提供死者的尸检报告及医疗鉴定结论，且已领取了医院根据调解协议支付的死亡补偿金８０００元，但事后还是将该医院告上法庭。
法院判决：曹某死亡后，双方在未明确事故原因及责任的情况下，即在某市市中区卫生局的主持下达成协议，该书面协议对补偿的原因、项目等问题均未明确规定。因此原告在该协议达成一年之内，以自己的行为有重大误解及协议内容显失公平为由，要求撤销该协议的请求，法院应当支持。判决认定原协议内容显失公平，故撤销原协议，被告赔偿经济损失３万余元。
医院在协商解决时应注意哪些问题？
首先应注意从９月１日起，医疗机构对协商解决的医患纠纷有报告的义务如前所述。
其次，医疗机构在协议书中对医疗事故的自认，将有可能使医疗机构及其医务人员受到卫生行政部门处罚。由于医院一方已在协商过程中做出自认，因此将导致医院及医务人员在不服卫生行政部门处罚而寻求司法救济时无法进行有效抗辩。对于通过协商解决医患纠纷应持慎重态度。
再次，要注意当事人偷录谈话。１９９５年最高人民法院规定：未经对方同意私自录制的谈话录音资料不具有合法性，不能作为证据使用。但２００１年最高人民法院发布实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》已使其合法化：以侵害他人合法权益如侵害隐私、拘禁、胁迫等或者法律禁止性规定如窃听 的方法取得的证据，不能做为认定案件事实的依据。因此，应特别注意协商时谈话的内容，不要轻易承认某一事实或对另一方的要求进行承诺。
最后，在协议书的起草、修改和审查时，最好聘请专业律师参与。 | |
