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眼科虽然属于外科系统，但多数手术是在显微镜下进行，手术器械也相对特别，其手术操作技巧如分离、切开、缝合、打结等与“大”外科有较大的差别，更因为眼球解剖的特殊性，有些操作如撕囊等更是眼科独有的。掌握好眼科显微手术技巧无疑是提高手术技能的必经之路。而眼科的手术器械相对价值昂贵、难以获得，动物眼的可比性不高，国内又少有模型眼，那么刚刚接触眼科临床、缺乏实战经验的新手如何磨练自己的显微手术技巧呢？能否通过日常生活中触手可及的一些器械加以练习呢？
我先来抛砖引玉。
1稳定性的练习
眼科手术在显微镜下完成，对手的稳定性有相当高的要求，初次接触眼科手术最常见的问题就是手不稳，抖的厉害。解决的办法有两个。首先是心理问题，其实大多数人经过训练都是可以作显微手术的，手抖更多的时候是心理问题，心里没有底，自己吓自己。越是手抖就越心急，越是心急就越是手抖，造成恶性循环。这里就要求熟悉手术步骤，多看多学，做到了然于心，增强自信心。即使是成名的教授，现在剥膜就象我们剪结膜一样，但他刚做环行撕囊，刚开始剥内界膜是难道手不抖？心理和压力也有关，我认识的一个教授，手术也比较潇洒，悟性也高，phaco1个多月就上手了，但主任来看手术的时候，我看到他的手也在抖。其次就是加强练习。加强手臂和手部肌肉的稳定性。骨科医生要求的是力量，所以手臂个个都倍粗，眼科要的是稳定性，要求精细的操作的稳定。个人的体会是平举双手，端茶杯，杯里装满水，尽量维持时间长些。我每次坚持不了时就想――现在是做穿透性角膜移植，缝针到了最不方便的10点位置，能否一蹴而就就靠我手的稳定性了――这样来鼓励自己。
2“虚拟镜像”的练习。
显微镜下最大的问题就是“所见非所得”，你所看到的东西是个“虚像”，两点之间的距离、位置、空间高度都有差别，你想作的操作在镜下却不是这样――“可望而不可及”。解决的办法是加强对“虚像”的认识。因为平时显微镜难得，建议可通过镜子（平时梳头用的即可），在镜子前作显微线的缝合、打结等（10-0的显微线可以和手术室的护士搞好关系，偷偷的拿出来    ，镊子和针持就的自己花钱了）。眼睛看的是镜子里的像，指挥手的动作。再就是像裂隙等下挑角膜异物等操作，是最好的练习。如果有机会作翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植那就最最好了。所有基本的眼科显微操作尽在其中，而且没有什么大的并发症――只要你不是太猛的话 。至于放大镜，我也试过，可能是因为试用的放大镜有磨损，感觉成像不清楚，故没有经验。
3撕囊的练习。
我用过猪眼，但不好用。角膜巩膜太厚，加上练习的刀是用过的，不快，加上眼球软，注水效果也不明显，切口不好作，前房稳定不好，囊膜根本就看不清，而且猪的前囊很厚、很韧，撕起来没有感觉。现在用的葡萄 ――简单易得。个人体会：1选紫色或深紫色的好，绿色的葡萄撕开后边缘不易看清――与绿色的果肉缺乏对比，就象白色白内障。2撕囊时要注意控制方向和大小。尽管是模拟，也要像模像样。成功撕囊的要素：自如的控制撕囊大小、能改变撕囊的方向、能挽救已经撕向周边的裂口、确保撕囊的清晰度。在开始撕囊前就要在头脑中设定撕囊的大小和位置，我一般是从葡萄蒂的对侧撕，那里有个小点可作为假想的前囊中点。一般是距其2mm开始，因为我没有撕囊镊，用的是普通眼科弯镊，尖端不锋利，是用的“暗劲”裂开最初的葡萄皮的。这里的要点是镊子不要太深，不要深入葡萄肉――呵呵，和撕囊的要求一样，然后就是要多次改变夹的位置，控制撕的方向，夹的位置尽量靠根部，不要向上提――可能会使葡萄皮向周边撕裂。一般都可以撕成较圆的性状。然后还可以将现在这个假想为撕囊口不够大，就象先作小撕囊然后囊袋内超乳，然后扩大撕囊植入人工晶状体一样。如果在撕囊中有撕裂，还可以练习囊镊挽救，有同方向和反方向两种，书上有，我就不罗嗦了。
撕囊图解1
从葡萄蒂的对侧撕，那里有个小点可作为假想的前囊中点。一般是距其2mm开始，不过我现在的经验是从小点处夹破葡萄皮更好，对撕囊的大小和是否偏心的控制更好
撕囊图解2
夹破葡萄皮后按照小瓣轻轻提起，开始撕囊
撕囊图解3
注意更换夹的位置
撕囊图解4
撕到这里要小心口子向周边撕裂，更换夹的位置，按照向心的方向轻拉
撕囊图解5
呵呵，撕囊成功，也还圆吧  ，没有断点
说明，为图示清楚，将囊撕的较大，实际应该控制在6mm，操作上要难些
撕囊图解6
嗯，我觉得这个撕囊太小了，再加大，用镊子尖轻轻夹破撕囊的边缘，按心中预想的大小撕囊
撕囊图解7
继续撕。。。
注意控制方向
撕囊图解8
行将完工
撕囊图解9
哦，好大的撕囊口
shhpyk
 
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 2005-07-31 17:48     
谈谈我练剥巩膜瓣的经验.我用的是猪眼,市场上猪肉摊上谈好价钱(不贵)和时间(保证新鲜),用一个泡沫塑料做好一个半球形的模具,当然,也要用缝线将猪眼球固定成眼球向下注视的状态,猪的巩膜纤维很粗,和人的很不一样,剥的时侯很难,但是,不要灰心,可以在一个猪眼上练上一圈,如果猪眼的巩膜瓣都剥的很漂亮,那人眼也不成问题了.如果没有显微镜,可以在很硬的硬纸板板上练习,效果也不错.当然对于我们新手来说,如果明天有一个机会上级大夫指导我们手术,建议最好头一天进行一下练习,印象深刻而且事半功倍.
• mg3488（老马识途）希望成为中级会员(影像版集体发射中级卫星开始了!) |
annfeicn
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2005-07-31 19:53
瞎凑几句，如果不慎说错了，请原谅。
第一，通过葡萄练撕囊，很早以前就听说，等自己做了以后，发现这不可信。无论是起瓣，还是扩大的二次撕囊，不仅感觉完全两样，方法也是不同。等我撕囊熟练后，和一位多年前教大家练习撕葡萄的老师旧话重提，他说，大家都这么说，我讲课也就这么说了。还有人提出一种方法，猪眼微波炉处理后，练撕囊和超乳。我没做过，效果如何，不敢乱说。
第二，扩大撕囊很少是通过撕囊镊直接可以做到的，因为撕囊口不是那么好抓取，而是要先剪开，或者撕囊针切开，然后再起瓣、撕囊。
第三，白内障手术最重要的基本功可能是缝合，只有这个基本功过关了，你的其他步骤也就问题不多了。找到猪眼最好，没有的话，就拿绕10－0线的海绵片，划条弧线，缝。结束后，自己检查，针距、跨距、深度、松紧度、牢靠度和速度。
不多罗嗦了，愿听高见！
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seeeye
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2005-08-02 17:03
liang_wei_feng 你太辛苦.
为了你辛苦精神,告诉你一个找猪眼球好办法.
带上10元钱,带上视神经剪,每天6时起床赶到每个城市都有的猪头贩卖集中地.或卖鲁莱批发点.猪头遍地都是,客气些,牛B些,老板会很让你挖很多.
告诉你我挖眼球不超过5秒一个.信不?
只是手上尽泡
不忘了谈点如何练习显微手术技巧的事,免了谈闲话版主不加分,说的再好,版主不加分,干说!
练习显微手术技巧不是一朝一夕就练好的,首先要学好肉眼下的手术,然后显微手术下再做手术会有质的气跃.
在肉眼下的手术,就要培养自己的干净,利落,简捷,迅速,准确的习惯.然后在显微手术下才能有长足进步.
练习显微手术我认为先做助手是一个办法.
自已练习可以在裂隙灯下多挑异物,自已在裂隙灯下用器械做各种准确的操作是不错的锻练方法.
seeeye edited on 2005-08-02 17:29
• 【读片】头部.CT（本病例请神经影像讨论小组成员及战友积极参加！） |
swaying_leaf
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2005-08-04 09:32
也来说两句。同意大家手抖是因为心理因素造成的观点：）真正做过了，做的多了，心里有底了，就不会了。
看到很多战友都需要在动物眼上练手，当然这必不可少，但相比之下，如果上级医师放手的话，真正台上的感觉和下面练猪眼的感觉还是有很大差别的。
关键一点，有机会时要把握住，这样机会会越来越多。试想如果上级医师让你洗个皮质，结果把后囊膜搞破了，下次他还敢让你做吗？所以上台前一定要对所做手术的详细步骤了然于胸，可以通过看《眼科手术学》，另外平时手术做一助要仔细观察主刀医师的操作，做到心中有数，这样自然心里就不慌，手也不会抖了，再辅以小指固定，只要不用到反针，一般问题不大。
再说一个曾用过的练缝合的好办法。
一般行穿透性角膜移植手术时，可利用剩余的供体眼球和剪除下来的病灶角膜进行缝合，练习操作技巧。需要注意的是，第一针尤其难缝，由于此时眼压很低，可用药盒，在上面挖个大小适中的洞，将眼球放入，也可玻腔注入些水以维持眼压：）
如何练习显微手术技巧？一句话，练习是硬道理！！
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。——我想手抖的战友会有这种体会吧？而且当时有两个当地县医院的医生在边上看，我还给他们讲过理论知识呢。
