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| 05-26-2003 16:33:38 点击:
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中国医学科学院 北京协和医院 刘正印 李太生 等
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自２００２年１１月起，在我国广东以及东南亚等地区暴发流行了具有高度传染性且病因不明的非典型肺炎。该病的患病率似乎在医务人员特别高，并有家庭聚集性，许多病例快速死亡。２００３年２月底，美国ＣＤＣ将这一疾病命名为严重急性呼吸综合征（ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＡＲＳ）。ＷＨＯ目前认为该病病因为新型冠状病毒，发病机制不明。由于这是一种新出现的传染病，人们对其认识仍处于初步阶段，为了更好地诊治和预防ＳＡＲＳ，现将我院近期收治的资料完整的１０６例ＳＡＲＳ病人总结如下。
所有病例均为我院２００３年３月２５日至４月２８日收治的发热病人。
１． 一般资料 共有资料比较完整者１１１例，其中确诊为ＳＡＲＳ者１０６例，另５例为非传染性肺部感染。在这１０６例患者中，男５６例，女５０例，男女之比为１∶１．１。年龄最小１５岁，最大８１岁，平均３６±１０岁。从发病到确诊最短时间１２小时，最长１２天，平均为４天。
２． 基础疾病 糖尿病３例，冠心病５例，高血压４例，恶性肿瘤２例，慢性支气管炎２例，其他３例。
３．流行病学资料 １０６例患者中有明确的ＳＡＲＳ病人接触史者４６例，包括护理过ＳＡＲＳ病人、密切接触过ＳＡＲＳ病人或有传染给他人的证据，其余病例均无明显的ＳＡＲＳ病人接触史。从暴露ＳＡＲＳ病人到患者出现发热症状相隔为２～７天，最长１２天，平均为５天。
４． 临床特征 发热１０４例（９８．１％），其中９６例体温＞３８．０℃，体温正常者２例，伴有畏寒者８０例（７５．５％）；咳嗽７６例（７１．７％），其中干咳５６例（５２．８％），咳白色粘痰１５例，黄粘痰５例，痰中带血５例；胸闷伴憋气４６例（４３．４％），胸痛１２例（１１．３％）；腹泻者２６例（２４．５％）；伴有头痛４６例（４３．４％），呼吸困难者１６例（１５．１％）。
体征：肺部有罗音者１２例（１１．３％）。
５． 实验室检查
⑴血象：ＷＢＣ＜４．０×１０９／Ｌ者３６例（３４．０％），≥１０．０×１０９／Ｌ者８例（７．５％），正常者６２例（５８．５％），淋巴细胞＜１０００／ｍｍ３ ８６例（８１．１％）；血小板＜１００×１０９／Ｌ者４例（３．８％）。
⑵肝功：ＡＬＴ异常者８例（７．５％）。
⑶血气分析：１０６例患者入院时的血气分析结果，ＰＯ２＜５０ ｍｍＨｇ者６例（６．１％），５０～７０ｍｍＨｇ者２２例（２２．４％），７０～９０ｍｍＨｇ者６１例（６２．２％），９０ ｍｍＨｇ以上者９例（９．１８％）。
⑷Ｔ细胞亚群检测：对６１例病人进行了Ｔ淋巴细胞亚群测定，入院时有Ｔ细胞计数减少者９１．１％ＣＤ４＋ Ｔ 细胞数减少者占９８．１％（最低仅４９个／ｍｍ３），
ＣＤ８＋ Ｔ 细胞减少者为８０．０％。其中对５例病人进行了Ｔ细胞数量和胸片改变的平行观察，发现Ｔ细胞减少的发生早于胸片的异常。
６． 影像学检查
在１０６例患者中，最初胸部Ｘ线检查正常者５例（４．７％），余１０１例患者均有Ｘ线检查异常。单侧多发肺部斑片状阴影者３６例（３３．９６％），网格状阴影者４例（３．７７％），单侧局部肺部斑片状阴影者１２例（１１．３２％）；双侧肺部斑片状阴影４９例（４６．２２％）。有２例病人体温正常，但胸部Ｘ线或ＣＴ均见到斑片状阴影。对５例最初胸部Ｘ线检查正常者入院后随诊胸片或ＣＴ发现，１例患者胸片虽正常但ＣＴ已见右中肺片状阴影，至病程第３天才在胸片上见到右中肺野小的斑片状模糊阴影，另４例分别在发病的第３～５天出现肺部小斑片影。
７． 重症病例 按卫生部传染性非典型肺炎的诊断标准，重症病例有１６例，占１５．０９％。
８． 治疗情况 所有的病例均采取综合性治疗措施，包括：
①营养支持和维持电解质平衡。
②抗生素治疗：最初选择的抗生素为联合治疗方案以便覆盖社区获得性感染常见的病原菌，包括大环内酯类如罗红霉素０．１５，２次／日，或阿奇霉素０．２５／日，首次加倍；头孢菌素类如头孢呋辛１．５／８～１２ｈ静点，或喹诺酮类如左旋氧氟沙星０．２／１２ｈ；
③抗病毒药物：利巴韦林０．２，３次／日或０．４～０．８／１２ｈ，静点，疗程７～１４天。
④糖皮质激素：对入院时体温连续２天＞３９℃者、常规非类固醇类抗炎药退热效果不佳者，或肺部有多发斑片状浸润者即给予糖皮质激素治疗。本组有９２例患者给予甲泼尼龙治疗，并根据病情变化和轻重决定其剂量大小，其中４０ ｍｇ／日者２１例（２２．８２％）；４０ ｍｇ／１２ｈ者３７例（４０．２１％）；８０ ｍｇ／１２ｈ者３１例（３３．６９％），最大剂量为１６０ ｍｇ／１２ｈ者３例。所有的激素均放入１００ ｍｌ ５％的葡萄糖中静脉点滴，疗程一般不超２周。
在这９２例患者中，有４６例患者应用甲泼尼龙后２４小时内体温控制在正常范围，有２１例在４８小时后体温仍高于正常并有胸片明显进展者，排除并发细菌感染后，将激素剂量加倍（最大剂量未大于３２０ ｍｇ每天），体温多很快被控制，有６例患者结合临床表现和Ｘ线变化，考虑患者高热可能合并细菌感染，因此在维持小剂量激素的情况下，更换抗生素后体温也很快被控制。
⑤吸氧或ＢｉＰＡＰ辅助呼吸：入院时４６例（４３．４％）患者有胸闷憋气均给予鼻导管或面罩吸氧，氧气流量根据具体病情控制在５～１０ Ｌ／分钟，只有８例严重呼吸困难患者给予ＢｉＰＡＰ／ＣＰＡＰ辅助呼吸。
⑥对有基础疾病者予相应的治疗，包括糖尿病、高血压、冠心病、慢性肝炎等。根据每个病人的病情对症治疗，尤其是胰岛素、降压药物等的应用非常重要。
９．转归 有５例病人在治疗过程中排除ＳＡＲＳ。其余确诊为ＳＡＲＳ的部分病人，在我院治疗稳定后转入其他医院，目前正在治疗中或已经出院，因此现转归情况为我们随诊的大概情况：（截止５月４日，随诊７天以上）死亡４例（３．８％，其中２例患者为恶性肿瘤晚期，１例伴有糖尿病，１例伴有慢阻肺），治愈出院１６例，好转７６例，４例病情仍危重。
讨论
现已经知道，ＳＡＲＳ是一种烈性传染性疾病，临床特点为发热、干咳、白细胞和淋巴细胞计数减少、胸部Ｘ线阴影，这些临床表现虽不是特异的，但一旦出现，医师应高度怀疑本病。目前并没有固定的临床治疗方案，多采取综合治疗。结合本组病例，我们对ＳＡＲＳ的诊治所得出的经验有：
临床及实验室表现多样化 虽然由于不同的病人临床表现有较大的差异，但９８％的病人有发热，２例患者虽然没有发热，但有明确的ＳＡＲＳ病人密切接触史，血象ＷＢＣ和淋巴细胞计数明显低于正常值，胸部Ｘ线或ＣＴ见到双肺多发性斑片状浸润阴影，因此也确诊为ＳＡＲＳ。本组１０６例患者中出现肝功能损害、血小板减少者分别只有８例（７．５％）和４例（３．８％）；与香港１３８例报告中２３．４％、４４．８％相差较大；在本组观察的病人中有２４．５％的人出现消化道症状，主要为腹泻；香港１３８例病人中报告有１９．６％的病人有腹泻，原因不清，可能与感染的病毒株不同有关。在这１０６例患者中，只有１２例（１１．３％）听到肺部罗音，同时在胸片有明显的斑片状浸润的１０１例病例中，有呼吸道症状的不足７６例（７１．７％），这两点和普通的肺部感染完全不同，并且几乎所有的患者在治疗的过程中，胸部Ｘ线的变化都是由入院时斑片状浸润阴影从轻到重，随治疗的有效又逐渐变轻；因此，对于胸片正常者，同样也不能排除ＳＡＲＳ的诊断，本组５例胸片正常但随诊后出现明显的肺部浸润阴影。我们认为，对任何考虑ＳＡＲＳ的病人追踪其Ｘ线的变化不但是诊断ＳＡＲＳ的必要条件，也是观察疗效的重要指标。此外，我们还发现，９８％的ＳＲＡＳ病人ＣＤ４＋ Ｔ 细胞数量在急性期显著减少，而Ｔ细胞减少早于胸片改变更提示了Ｔ细胞检测对ＳＡＲＳ早期助诊的意义。
糖皮质激素的应用 由于ＳＡＲＳ患者的肺部病理检查结果为炎症改变，表现为肺部弥漫性肺泡损害，支气管上皮基底膜及肺泡壁透明样变，间质纤维化，因此糖皮质激素治疗可有效地阻止间质性肺炎的进展，从而防止或减轻低氧血症、ＡＲＤＳ以及多脏器功能障碍综合征等，并且在退热方面起到良好的作用，使病人渡过难关。由于我们的病人多数为早期就诊的病人（平均发热４天），可能肺部病变处于炎症病变早期，即使小剂量的激素也能起到良好的疗效。所以，有５８例（６３．０％）甲泼尼龙剂量控制在８０ ｍｇ／日，８９例（９６．７％）在１６０ ｍｇ／日以下。因此在临床治疗过程中，应根据临床病程和病情的轻重来合理使用糖皮质激素，避免大剂量激素带来的二重感染。激素的疗程根据不同的病情可有所不同，一般用５天左右，体温往往降至正常，临床症状也明显好转，可开始减量，一般不超过２周。同时，提倡早就医、早诊断、早治疗、早隔离是十分必要的。
抗生素在ＳＡＲＳ中所起的作用 由于ＳＡＲＳ主要表现为肺部的实变，同时临床以发热为主要表现，虽然目前ＷＨＯ初步认为ＳＡＲＳ的病原体为冠状病毒，但是抗生素的应用也有其必然的一方面；另一方面，多数ＳＡＲＳ的治疗都或多或少的给予糖皮质激素，所以抗生素在此也起到预防感染的作用。从感染的病原学来看，初期ＳＡＲＳ的肺部浸润也可能合并或不排除社区性感染，而社区性感染的病原体以革兰阳性球菌如肺炎球菌、流感嗜血杆菌、军团菌以及支原体等最为常见，因此初期易选择能覆盖上述病原体感染的抗生素。我们常规给予头孢呋辛或左旋氧氟沙星并联合新一代大环内酯类如罗红霉素／阿奇霉素等治疗，收到良好疗效。对于一些抗感染效果不佳而血ＷＢＣ明显增高并伴肺部阴影增多者，应考虑可能合并细菌感染，应及时更换新的抗生素。本组有６例患者在治疗过程中，出现ＷＢＣ持续增高、体温下降不明显，在激素治疗不变的情况下，进一步更换抗菌谱更广、效力更强的抗生素，体温和ＷＢＣ在用药的第２天均有明显下降，３天后逐渐降至正常。
早期氧疗 由于ＳＡＲＳ主要影像学表现是肺部实变阴影，并且随着疾病的进展逐渐出现呼吸困难等症状，因此早期氧疗是十分重要的。我们根据病人临床症状和血气分析的不同，入院后即采用不同浓度及不同方式给氧，并结合其他的综合治疗措施，使患者呼吸道症状能够快速缓解。如果患者呼吸困难进展快，可及早给予ＢｉＰＡＰ正压辅助呼吸。而多数病人经吸氧可缓解低氧血症，并不都需要机械通气辅助治疗。
心理治疗及休息的重要性 由于本病具有高度的传染性、聚集性以及部分病人病情进展迅速甚至死亡等特点，使许多病人患病后都有严重的恐惧心理，表现为失眠、食欲明显下降、心慌、反复向医护人员询问病情等。针对这种情况，要向病人耐心解释本病的特点和流行病学特征，让患者了解乐观的情绪可提高机体免疫力，促进康复。另外由于多数患者虽然平静时无明显的呼吸困难，但这时的ＰＯ２已经明显降低（本组有２８例患者平静时ＰＯ２已明显低于７０ ｍｍＨｇ，另有６１例在９０ ｍｍＨｇ以下），若患者稍一活动，即会出现明显的呼吸困难，病情加重。针对这一特点，应避免或尽可能减少患者下床活动，这也是改善病情，减少死亡率的重要措施之一。
结论
我们的结果显示，ＳＡＲＳ的临床表现多样，但是多数病例以发热为主，Ｘ线胸片在疾病的不同阶段均有相应的表现，早期Ｔ淋巴细胞数均有明显降低，因此对于发热怀疑ＳＡＲＳ的患者，行Ｔ淋巴细胞及亚群检查，追踪胸部Ｘ线的变化，对早期确诊ＳＡＲＳ起着重要的作用。在治疗上，采取综合疗法，即早期给予氧疗和糖皮质激素、联合抗生素和抗病毒药物，再根据具体病情给予支持治疗是较有效的治疗方法。需要指出的是，由于我们的大部分病人仍在治疗观察中，上述结论只是初步的，更肯定的结论有待于进一步观察证实。
（本文作者还有 王仲 徐作军 王焕玲 于莺 杜铁宽 白彦 邱志峰 范宏伟 吕玮 马小军 周宝桐 伲安平 王爱霞）
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