1、定位诊断：我总觉得这个病例最初的发病部位将是解开这个谜团的核心线索。如果不考虑全身病，该患的病变应该是由球内向球外扩展蔓延。也就是说，不像一般的眼眶病，或者有可能是一种既可累及眼内也可累及或扩散至眼外的疾患。如果考虑到纵隔因素，那么就又存在由纵隔－眼内－眼外的途径可能。

2、定性诊断：这就是猜中之猜了。我想从三条思路来猜。一为按常见病的正面推理：那就从眼底病开始。眼底出血原因很多，常见的有视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视盘血管炎、老年性黄斑盘状变性、中心性渗出性脉络膜视网膜炎、高度近视黄斑出血，还有外伤性眼底出血、糖尿病性视网膜病变、高血压视网膜病变以及肾性视网膜病变、白血病、贫血等都会引起眼底出血。只要是破坏了正常的眼底血管，或者长了异常的新生血管。如果是破坏了正常的眼底血管，以北京3家大医院的水平，应该不会出现难以控制的术后缺血－－NVG。那么最有可能的就应该是新生血管的出现了。而新生血管本身就是缺血缺氧的marker。那么该患很有可能是以一种局部缺血缺氧性疾患为起始。糖尿病等导致眼底微循环障碍的病变有可能，不过，就算是手术疗效不好，出现NVG，恐怕也不会出展至眼球突出。那么另一种可能就是出现一种新生物，而该新生物生长迅猛，伴有大量的新生血管。而且，新生血管还在随mass的生长继续增多，最后出现了难以控制的NVG。mass随着NV继续蔓延，直至眼外。似乎这是唯一合理的解释。现在的问题就是如何给mass定性。视网膜脉络膜（巩膜及视神经区域也不除外）的mass，生长活跃伴NV的，主要有黑色素瘤、视网膜母细胞瘤（年龄不象）、转移癌，巩膜受累的肿瘤，淋巴瘤。如果患者以视力损害为初发表现，那我也要考虑视神经区域肿瘤，不过，根据肖教授提供的病史，无从考证（至少没有重点提示视神经的问题）。至此，如果原发病灶在眼底，我会首先考虑眼底的恶性肿瘤。cyberoculist提到了melanoma，临床上很支持，可是MRI T2似乎不够典型。如果病灶T2信号能够再黑一点（再次觉得图像质量有些问题），那我一定双手双脚支持了。所以我会把转移癌作为第一诊断，另外淋巴瘤也是有可能的。

以上是第一思路。第2思路如下：如果，导致眼球突出的病变是手术导致（甚至医源性），而不是因为病变没有得到控制。那么我们就要把关注的焦点集中在导致术后NVG，并且后来发展为突出眼球的病灶的各种可能了。手术可能带来感染和副损伤。感染我觉得不象，理论上感染严重也可以出现NV，也可以突出眼球。但是我觉得各个医院对于感染都是高度敏感的，要是熬到那么晚期，估计患者早把医院给告了。副损伤也可以不考虑。所以，似乎第2个思路走不通。

第三思路：如果我们以一元论为诊断疾患的唯一标准。那么纵隔的疾患，就应该是所有病变的原发灶。肖教授的考题里没有告诉我们是前纵隔、中纵隔还是后纵隔，或者是联合受累，我们就以常见病变排序吧。纵隔肿瘤发病率以神经源性为最常见，常见的还有畸胎瘤、皮样囊肿、胸腺瘤、淋巴性肿瘤、囊肿。与眼科有关的以淋巴性肿瘤、畸胎瘤、皮样囊肿为多。影像学检查基本排除了后两种（内部非均匀液性）－－除非继发出血或感染，但也不至于发展如此迅猛。结合假定真的对放疗化疗敏感，那么最有可能的就是淋巴瘤了．我曾经诊断过一例肺淋巴瘤眼部转移的患者（MALTOMA）--也许当初的飞蚊就是伪装综合征．问题是，以眼底出血为主要表现的转移性淋巴瘤似乎相对少见吧．

将三个思路结合的结论：第一诊断转移性恶性肿瘤－－尤其是淋巴瘤，第二诊断原发性恶性肿瘤－－尤其是淋巴瘤，第三诊断，黑色素瘤．

上一页  [1] [2] [3]