题目： 房角检查的进展 
     
房角检查是为了解房角的正常结构和异常表现,从而明确诊断的一种重要方法,在青光眼的诊治和眼前节疾病的研究中具有重要价值。

　　前房角是眼内房水排出的主要途径,前房角及其邻近组织的任何原发性或继发性病理改变,均将导致眼压升高,发生各种类型的青光眼。房角检查可以了解房角的正常结构和异常表现。对于青光眼的病因与发病机制、青光眼的诊断分类、青光眼的治疗选择、预后评价及其它眼前节疾病等研究有一定重要性。尤其从Barkan (1938) 提出房角分为开角型和闭角型两类以来,青光眼学者们越来越重视房角的检查。

一、房角镜的分类及发展

由于发自虹膜角膜连接处的光线发生向内的全反射,因而在正常人眼,无法直接观察到房角结构。这样诞生了房角镜,房角镜分为直接房角镜及间接房角镜两类。

( 一) 直接房角镜

希腊眼科医生Alexios Trantas (1907) 第一次报道前房角的检查,他是在一个球形角膜病人身上用直接检眼镜,同时用手指压迫巩膜而观察的。Salzmann (1915) 第一个用自己发明的接触镜观察房角并画出房角的结构图。Zeiss裂隙灯的发明导致房角检查有了显著发展, Koeppe (1919) 用自己发明的房角镜在Zeiss 裂隙灯上检查房角,此房角镜较Salzmann 的接触镜更厚更弯曲。Koeppe 房角镜备有各种大小,可用于婴儿。以后出现的Hoskins - Barkan 接触镜和Swan - J acobs 接触镜通常用于手术中。

( 二) 间接房角镜

Goldmann(1938) 发明镜面式房角镜进行间接房角检查,包括Goldmann 三面镜及Goldmann 单面镜。以后陆续出现Thorpe 四面反射镜,Zeiss 四面反射镜,因为有四个棱镜,所以不用旋转房角镜即可观察到全部房角结构。

( 三) 直接房角镜与间接房角镜的比较

直接房角镜优点是:可以直视房角的全貌,所看到的是连续的图象;检查者通过改变自己的体位和观察角度,可观察到窄房角的深处,不会引起人为的房角扭曲变形。它的缺点是:使用不便,需要额外仪器的检查操作空间,需要病人平卧,有时需要助手协助。并且由于缺乏照明亮度及放大倍率,对房角的解剖标志及细微变化的分辨程度差。

间接房角镜的优点是使用方便,尤其是四面镜,不需要接触镜液(利用自身泪液作为液桥) 便可以检查。裂隙灯双目显微镜提供优越的光学照明和放大倍数,房角的解剖标志及细微变化的分辨程度高。并且可以进行静态和动态检查。缺点是看到的房角图象不是连续的,而是片段的倒像;较难观察到房角深处;可能因加压产生人为因素的误差。

二、前房角镜下房角的分类

房角的分类系统是用于记录房角检查的结果,使眼科工作者进行交流及作为参考依据。通过房角镜下房角的分类,不仅可以了解房角的宽窄度,还可了解虹膜根部附着点位置、虹膜的形状,并且可以了解房角有无肿物、异物、前粘连、新生血管及其它病理改变,从而判断房角关闭的可能性,为原发性闭角型青光眼的诊治及其它房角异物、肿物等疾病的诊治提供依据。有一些分类法很简单, 如Gorin 和Posner(1967) 提出的房角分为“宽角、中等和窄角”分类法。但三种最基本的, 现在仍在使用的房角分类法是Scheie , Shaffer , 和Spaeth 分类法。　

( 一) Scheie 分类法

Scheie 分类法基于前房角镜下所见结构。用罗马数字来描述房角关闭的程度。数字越大表示房角越窄(见表1) 。同时Scheie 也描述了零到Ⅳ级的房角色素沉着程度(见表2) 。

表1 　Scheie 房角宽度的分级

宽角: 房角开放,可见房角全部结构

窄角:

Ⅰ级　房角轻度狭窄,增强光束亮度后睫状体带可见程度增宽

Ⅱ级  看不到睫状体带

Ⅲ级  仅见前部小梁网

Ⅳ级  仅见Schwalbe 线

　　( 二) Shaffer 分类法

这是Shaffer (1960) 提出的,是经常使用的一种分类法。它描述了在何种角度房角是开放的,在何种角度房角是关闭的。这里“角度”是指对虹膜附着于小梁网的角度的估计值(见表3) 。

表2 　Scheie 房角色素的分级

零级  小梁网缺乏色素颗粒

Ⅰ级  极轻微,稀疏细小色素颗粒分布于小梁网后部

Ⅱ级  前后部小梁网均有细小色素颗粒

Ⅲ级　小梁后部呈密集粗糙颗粒或均质性黑色或棕褐色,前部小梁网及Schwalbe 线也可见色素沉着

Ⅳ级  整个小梁网呈均质性黑色或棕黑色,Schwalbe 线、巩膜嵴及角膜内面、睫状体带及巩膜面上也可见色素颗粒

表3 　Shaffer 房角宽度的分级

分级  房角宽度   描述             房角关闭的危险性

4     45°～35° 宽角开放         不可能

3     35°～20° 宽角开放         不可能

2     20°       窄角             有可能

1    <=10°     极其狭窄          极可能

slit   裂隙       极其狭窄呈裂隙状  极可能

0    0°        关闭              关闭

　　( 三) Spaeth 分类法

Spaeth[4 ]于1971 年针对已有的房角分类体系提供的信息局限而提出一个分类体系,将房角结构的三个主要特征———虹膜插入位点、房角宽度、虹膜形态进行了分类。

1) 根据虹膜根部插入位点分为

A :在Schwalbe 线之前;

B :在小梁网上;

C:在巩膜嵴上;

D :在睫状体带前部;

E :在睫状体带后部。

2) 房角的宽度,基于Saffer 分类法,从0°～40°。

3) 周边虹膜的形态:

r :指正常或平坦外貌;

s :指陡峭或虹膜膨隆;

q :指虹膜凹陷。

( 四) Van Herick 分类法

Van Herick (1969) [5 ]提出裂隙灯下房角宽度的估计方法:将裂隙光调至最窄,垂直于最周边角膜,视线与光线成60°,此时前房深度与角膜厚度相比(见表4) 。

　　表4 　Van Herick 分类法

房角分级      描述

4       周边前房深度≥角膜厚度

3       周边前房深度在1/ 4～1/ 2 角膜厚度之间

2       周边前房深度= 1/ 4 角膜厚度

1       周边前房深度< 1/ 4 角膜厚度

slit      周边前房深度极其狭窄

　　三、UBM在房角检查方面的应用

加拿大眼科学者Pavlin (1991)设计了眼科超声生物显微镜(UBM) 并进行活体检查,使眼科学者对房角的认识进入了一个新的阶段。尤其是以往眼科医生无法在活体观察到的后房结构及虹膜与邻近组织的关系均可通过UBM 来了解。

( 一) UBM的工作原理

UBM 实际是一台B 型超声装置,只不过其使用频率更高,它的探头为50～100MHz ,分辨率为40～60m ,穿透力约为5mm。每秒采集图象8 幅。探头在可见范围内进行线性扫描收集射电频率,射电频率信号从组织返回被接收,经加工产生A 型信号,通过数字转换系统在视屏监视器上以灰度信号显示。研究发现频率50 MHz 时最适合评估房角结构,此频率可提供合理的组织分辨率,穿透力刚好能测量睫状体的厚度。

( 二) UBM房角检查的定量评估

UBM 是一个理想的房角检查装置,它可提供高分辨率的类似组织切片的二维房角结构,学者们不仅可在房角极其狭窄或虹膜周边前粘连、角膜混浊时用其观察房角是否关闭,并且可用UBM 进行房角的客观的定量评估。

Pavlin 等首先确定并进行了前房角各参数的UBM 测量,包括小梁网虹膜夹角,房角开放距离(angle opening distance ,AOD) 250μm ,房角开放距离500μm ,3个部位的虹膜厚度,小梁网睫状突距离,虹膜睫状突距离,虹膜悬韧带距离,虹膜晶状体夹角等。Tello、Urbak 等对其测量的可靠性进行评价,发现除了AOD值,其他参数的同一操作者的可重复性满意,操作者间的可重复性差。Maberly 等发现UBM 与组织学切片测量有较好的一致性。Ishikawa 等发现AOD 值是将虹膜表面当作直线来看待的,而实际弯曲不规则的虹膜表面在闭角型青光眼的发生中起了重要作用,因而确定了虹膜隐窝面积(angle recess area ,ARA) ,更能真实地反映房角的宽窄。

( 三) UBM在与房角有关疾病诊断方面的应用

Kobayashi 等用UBM 测量不同年龄段的婴幼儿的房角参数和年龄的关系; Marchini等测量前节10个参数并比较闭角型青光眼与正常人的区别;前房角参数还被用来比较虹膜膨隆与年龄的关系。Pavlin 等发现高褶虹膜的患者与正常人及瞳孔阻滞性闭角型青光眼相比, 睫状体位置前移。Potash等通过UBM 证实色素播散综合征患者确实有反向瞳孔阻滞造成的虹膜向后弯曲。Sokol 等发现色素播散综合征患者虹膜插入点较正常人偏后。刘磊等研究发现睫状环阻滞性青光眼发作时,58.1 %的表现为睫状体和晶状体完全相贴,41.9 %两者之间有一间隙。另外在房角后退性青光眼及多发性虹膜睫状体囊肿的诊断方面也显示出其优越性。

( 四) 在前房形态动态变化方面的观察

由于UBM 非侵入、无干扰,并且可在任何光照下成像,被用于青光眼的激发试验中,例如UBM 暗室试验发现虹膜变短、增厚,AOD 值变小等。UBM 俯卧试验可见阳性者虹膜显著向前膨隆。并且学者们可用UBM 评估药物、手术对前房、房角的影响。

( 五) UBM与房角镜两种房角检查的比较

王宁利等[27 ]研究显示两种检查方法各有优缺点(见表5) 。

　　表5 　两种房角检查方法的优、缺点比较

UBM检查                    房角镜检查

实时、无干扰              伴照明光及机械干扰

定量                      半定量

不受屈光间质透明度影响    受屈光间质透明度影响

仅能卧位检查              能卧位或坐位检查

不能提供色泽信息          可提供色泽信息

　　由于两种检查方法各有优缺点,所以决不能相互完全取代,而应互为补充。当房角镜检查不能判断是否为功能关闭时,屈光间质混浊时则可用UBM 检查房角;当UBM 检查不能确定房角是否有新生血管、出血等色泽性变化时,则应使用房角镜检查。

四、展望

光学相干断层成像术(Optical coherence tomography ,OCT) 是利用激光扫描获得类似于超声的图象,由于其遇到巩膜和其他非透明介质时发生后反射的衰减，因而更适用于观察视网膜和视神经及中央前房深度、角膜上皮和基质,而不适合观察房角、睫状体及周边虹膜。但最近, Radhakrishnan 等首次用一种新一代的手持OCT 探头来获取前节图象,它的波长为1310nm ,成像速度为每秒8 幅,因而可以清晰实时地显示房角和睫状体,及角膜上皮和基质、虹膜上皮和基质,角巩膜缘等前节结构。它将成为一种具有发展潜力的非侵入性眼前节检查手段。