房角Spaeth分级系统（翻译by 杨治坤大夫，错误之处，敬请指出）

我们非常有幸能够邀请到George Spaeth教授本人，为我们带来Spaeth房角分级系统。在本网站内，还有更全面的一段Spaeth先生关于房角检查讲座，但在这里我们只选取了关于房角分级方面的内容。建议大家还是应该学习整个讲座，可以在引言的标题下找到. 我们应该考虑三方面的结构。我们需要考虑这个角度，同时包括虹膜接触的部位，这是Schwalbe线，或者是在睫状体的部位相接触。这里是第二个例子，在此我们还应考虑虹膜的弧度。因此角度，插入位置，以及结构方面的虹膜是弯曲还是平坦。这一房角分级系统就包括了以上三方面的内容，并对其进行定量分析，并将其放到一起以便于记忆和记录。首先让我们探讨一下虹膜插入位置，在这里我们列出了5个位置，A是Schwalbe线前，B是Schwalbe线后，其实这是该系统中相对不足的一点，因为Schwalbe线后包括很多重要的区域。C是可以观察到巩膜突，但在巩膜突之后则不可见，因此B级房角就是在Schwalbe线和巩膜突之间，因此B级房角可能是关闭的，但如果在这里也可能是开放的。B级房角即虹膜插入位置在巩膜突和Schwalbe线之间。D就是深房角，即可以观察到睫状体，前部的睫状体。E为非常深，即在睫状体后仍有1mm左右的空间。以上即虹膜插入位置，A：Schwalbe线之前，B：Schwalbe线之后，C：可见巩膜突，D：可见睫状体，E：睫状体下1mm。这一部分是房角分级系统中的虹膜插入位置。第二方面是角度，即本分级系统中有关形状的内容。在此需要设想分别在角膜后表面和虹膜平面割做一切线，并测量它们之间的角度，这样可以相当准确。我曾经的同事（Gray Stone）在美国眼科学杂志汇编中报告，通过UBM来确认房角镜下检查的结果，这二者之间的差异在5度以内。如果希望使用这一房角分析系统，为了避免过高或过低估计，可以选择一些要做UBM的患者来对自己评估的准确程度进行验证。在此其实并不需要非常的准确，我们并不需要在5°、7°或10°间区分的很清楚，但要能在5°和20°之间做出区别。因此在一些范围内并不需要明确区分，这里主要就是估计角膜后表面和虹膜平面之间的角度。这就是第二部分，即房角的角度。第三方面是虹膜的弧度，这也是非常必要的一部分。实际上，这一方面并不是我的工作成果，而是由南美的伟大房角镜学家Busacca在多年前所提出的。他经典的房角检查图谱中，对此进行了描述。有时人们会忽略很多他人曾描述过的内容，这似乎都成了一种现象。这是房角检查中很重要的一部分，但不知为何很多人都忽略了Busacca这一重要的贡献，这个话题可以今后再讨论。我最初使用的是一些不同的字母，但有些人认为容易混淆，因此我们进行了一些修正。以前我们用r表示有规则的，但现在用f表示为平坦的。虽然平坦也可以有很多方向，但它能够说明虹膜没有膨隆。相反，如果虹膜存在膨隆时，也可能是轻度的，或者像图中所示，用字母小写字母b表示。高塬虹膜是指虹膜的边缘急剧隆起，然后向中心较为平坦，就像高塬一样，用字母p来表示。高塬虹膜就是边缘隆起，中心平坦。如果虹膜是向后膨隆的，或者说是凹陷的，则用字母c表示。现在让我们再回顾一下，虹膜的插入部位，分级A、B、C、D每一级都是很重要的。因为不仅仅在C之前的位置都是病理性的，其后的房角也可能存在问题。这是因为某些类型的房角在某些种族的人群中是特征性的。在高加索人中，通常房角插入位置都比较深。而在眼睛棕色的高加索人，插入位置则稍靠前。而阿富汗和巴基斯坦人的插入位置，则比多数高加索人的更靠前。下面我们就将前后统一，看一看我们的分级系统是如何将这几方面综合运用和分析的。下面我们来看这个房角，首先来描述一下。虹膜的插入位置在睫状体，睫状体前部，因此为D。虹膜周边部明显膨隆，但向内就很平坦，因此为p，即高塬。房角估计为30度。但我们写出来的并不是D30p。我们像这样记录的原因在于，在进行房角镜检查时，只能观察到后部的小梁网，更深的结构就看不到了。因此在房角镜检查下就好像是一个B级房角，虹膜的插入位置似乎在这附近，所以会被认为是B级房角，所以给它加上括号。实际上该房角为D级，而这只有通过Max Forbes加压技术下才能发现。在检查中我们可以对角膜加压，就会引起前房内房水的流动，增加其压力，进而向后推动虹膜。由于虹膜后部没有支撑的结构，会被推动向后突起，此时就可以明确该房角为D级房角。David Campbell作为伟大的眼科学家，在此也有所贡献。主要是关加压房角检查的一些缺点，也是其主要的缺点，就是在对角膜加压时，有可能会在不经意间使房角比实际情况更深，这就存在相应的问题。避免出现以上情况的方法，就是在加压前后保证房角镜下结构的始终非常清晰。因为如果加压过大，就会使角膜出现纹理，这样会影响观察的清晰程度。如果对房角的观察不是非常清晰，这时就应该知道是什么原因了，可能是角膜营养不良、角膜小滴。顺便提一句，房角镜是观察角膜小滴的很好手段。是否存在一些屈光间质的问题，还是由于你自身的原因，而引起了光学介质的问题，可能是对眼球加压使得角膜弯曲变形，才使你所观察到的房角不够清晰。因此在加压时应该要非常非常地轻柔，只要稍稍的触碰到角膜就可以了。在我对患者进行房角镜检查时，我通常采用的过程如下。在裂隙灯前坐好，在为患者放Goldmann房角镜时不要看其它方向。注意看裂隙灯调好焦距，给患者麻醉，然后告诉患者要一直注视前方，检查时会感觉到它但并不会疼痛，然后在显微镜下，将透镜放到角膜上。患者在放透镜时会出现挤眼的反应，此时医生应该注意握住房角镜，如果挤眼时眼睑进入到房角镜下，透镜就会掉下来了。另一方面，也要注意不要太用力，可能会影响检查。在患者眨眼几次之后，就会逐渐放松，然后就可以轻轻的将房角镜提起。如果透镜下会出现一些气泡，就说明透镜和角膜没有完全接触。记住在加压时不要使用通常房角镜检查所用的凝胶，但如果不用凝胶，透镜很快就会与角膜失去良好的接触。因此应轻轻的将其提起，然后再使其刚好接触到角膜上。通常我会选择使用上方的反光镜，从下方的房角开始检查，因此下方更容易观察到一些标志性的结构。接下来旋转一下看观察上方的房角，通常不必观察鼻侧和颞侧的房角，但有时也会在这两个方向来观察一些精细的血管、Fuchs或是睫状体分离或房角劈裂。确实在很多情形下都需要仔细观察3点和9点钟方向的房角结构，但只要进行房角镜检查，都应对6点和12点钟方向的房角进行检查，多数情况下这两个方向就足够了。好了，我们放好房角镜进行检查，但只能看到后部的小梁网，因此认为是B级，但加压下再观察，实际上是D级。因此记录下来就是(B)D30p。这是在12点方向检查所见，将此记录下来。记录的方法很简单，如果房角在不同部分存在差异，可以画一个圆形，如果360度都是相同的，则可以直接记录(B)D30p。在观察各方向房角，了解其形态后，记录下来只需要大约10秒的时间，这对于临床工作是很有帮助的。在介绍下一部分之前，还有一些内容需要讲一下，就是0ptm。希望我能够让大家记住，房角镜检查是不能被取代的，尽管UBM在临床上也是非常有用，但它不能为你提供全部信息。同样OCT也是如此，它们为我们展示的只是这里的结构形态。我们需要知道后部小梁网的形态如何，是有色素的还是无色素的，具体到色素的颜色，6点和12点方向的色素是否相同。举例来说，在假性剥脱性青光眼的患者中，色素会呈现黑色，而色素播散综合征则是棕色，但其原因我也不太清楚。另一方面，假性剥脱中的色素在下方的小梁网更致密，而色素播散则是在上方更显著。同时我们也需要了解在小梁网处色素的类型、多少及位置，抱歉这里应该是0ptm而不是0pmt。前面的0代表在后部小梁网没有色素沉积。下面我们再看一个例子。这名患者在房角镜下可以观察到，虹膜插入位置为D，几乎达到E，因此无论是D还是E，房角都是非常深的。看这条线，还有谁会有这样的房角，在什么情况下才会出现这么深的房角呢，那就是近视眼的患者，这些患者的虹膜插入位置非常靠后，而远视眼的插入位置则通常比较靠前。因此记录下来，插入位置D，角度可能已经超过40度，甚至达到50度，总之是很深的房角。虹膜形态是向后凹陷的，用字母c表示。另外在后部小梁网的色素沉积非常明显，用4+ptm表示。我们再回顾一下，这两个例子是房角镜下的两个相对特殊的例子，B房角，现在再让我们通过这些示意图假设一下。假设房角不是图中所示，而是像我所划出的，应该如何分级。（高塬）不，这个并不是高塬虹膜。这样的才是高塬虹膜，但如果虹膜直接插入到这个位置呢？比如说就在这个位置，就应该是A了。记录为A40f。那么如果患者的房角检查是A40f，应该如何诊断？（房角关闭）肯定是房角关闭，什么类型的房角关闭？是原发性吗？粘连引起的房角关闭，接触性关闭不是这样，这里肯定存在粘连，但它的诊断是什么，最常见的原因是什么呢？（继发性）新生血管性青光眼。虽然不是百分之百，但绝大多数都是由新生血管引起的。再来看一个例子，和这个有一些类似。像这一张图上，有些位置较深，但其它位置则很高，这种情况可能是什么呢？Chandler综合症或葡萄膜炎。总的来说，根据以上介绍的这几个方面，就能够很容易的对房角进行分级。通过分级就可以对房角的形态和结构进行全面的描述，同时这里还包括了诸如后部小梁网色素等相关内容。如果不同方向的形态不同，可以画一个圆圈然后在相应位置进行记录，如果比较一致则应该注意记录6点和12点方向的房角。