垂体卒中是一种危险的疾病，通常表现为急性发作的头痛、恶心、视野缺损以及眼肌的不全麻痹1，2。这种疾病主要是由已经存在的垂体腺瘤发生急性肿胀引起的。尸检调查发现垂体腺瘤的偶发率为5%-20%3。在这些垂体肿瘤中出现有症状的垂体卒中的比例为2%-5%1，2，4，5。这些数据表明实际存在的垂体卒中多于已被诊断的垂体卒中。潜在的肿瘤通常只会在卒中事件发生时才被发现6。垂体卒中这一名词也用于无肿瘤的腺体发生急性膨胀，即与产科出血有关的席汉综合症（Sheehan’s syndrome）7。
超过四分之三的垂体卒中起初时会被误诊4，诊断和治疗的延误增加了发生永久性内分泌疾病和视力损伤的可能性1，2。未能认识的垂体功能障碍或者解压手术的并发症均能导致死亡。最近的研勘砻鞔瞬〉淖芩劳雎蚀?%2，5，6到7%4不等。
我们有两个病例在大手术之后发生垂体卒中和视力损伤。他们在痊愈后均遗留视觉的问题。由于意识下降和电解质异常等临床特征可能被误认为术后医源性并发症，因此这些病例的诊断困难。
病例报告
病例1
48岁男性进行了择期的主动脉瓣置换术，并服用华法令进行抗凝治疗。术前钠离子浓度为128 mmol/l。术后当日患者主诉左眼视物“发花”，右眼中线右侧视野完全消失。眼科医生对患者进行了床旁检查，发现左眼视力为手动，右眼可识认小字母（small print），但是只能看到字母的左半边。眼科医生还发现左眼有明显的相对性瞳孔反应障碍。患者眼球运动正常，没有视乳头水肿或者视盘苍白的表现。
两天后进行计算机断层扫描（CT），显示膨胀性鞍区病变向鞍上扩展，后鞍床及鞍底被侵蚀，鞍上部可见钙化边缘。
停用华法令，给予地塞米松后视力仍在恶化。术后第六天，一位神经外科医生采用经过鼻和蝶窦法对患者进行了垂体解压手术。手术后视力显著提高。组织学检查结果为几乎完全缺血坏死的腺瘤。解压手术后第四日，患者可用右眼顺畅辨认小字母，左眼可以识认大字母。
病例2
66岁男性因恶性肿瘤发生阻塞性黄疸，行开腹手术。手术方式为胆囊胃分流术。术后两天，患者嗜睡并主诉有视力障碍。在术后第七日，主管医生得到眼科意见如下：床旁检查发现粗测视野异常，似为双眼中线右侧的中心视野缺失。患者仅能辨认大字母，没有明显的相对性瞳孔活动障碍，视乳头正常。
核磁共振呈像（见图）显示垂体窝扩大，一个大的垂体腺瘤向鞍上扩展并抬高视神经和视交叉。内分泌科会诊发现患者有一些长期存在的症状，提示其垂体功能低下，血液检查证实了这一点。泌乳素的浓度是正常的。主管医生给予患者甲状腺素补充剂、注射及口服糖皮质激素。在此后的一周内，患者的全身状况和视力情况没有恶化，但是复查核磁共振显示肿瘤的体积并未缩小。
在开腹手术后第17天，垂体肿物通过经鼻和蝶窦法被解压。组织学检查结果为坏死组织，高度提示为垂体腺瘤。
上述手术后一个月，患者双侧视力达到6/5，使用小视标进行的视野检查显示轻度的双颞侧视野缺损。患者需要长期补充糖皮质激素和甲状腺素。
矢状位T1加权核磁共振显像显示肿瘤从垂体窝膨胀，其边缘对比度提高（箭头所示）。
讨论
尚不清楚垂体卒中时垂体发生肿胀的确切的病理生理学机制，但是从组织学上通常有缺血坏死或者出血表现，有时上述两种情况并存。
全身麻醉和手术，特别是心脏手术，将患者暴露于垂体肿瘤发生卒中的各种危险因素中，这些危险因素包括栓塞、机械通气、血压、咳嗽、抗凝和晶体扩容剂8-11。上述两个病例中的患者是垂体卒中高危人群的代表。
垂体卒中的体征和症状源于鞍旁结构的急性压迫、内分泌病变和脑膜刺激症状。 五分之四患者有视野缺损表现，但是与普遍教授的知识不同，只有一半的患者有双颞侧偏盲4。在第一个患者中表现出来的一眼所受影响明显重于另一眼的情况并不少见。这是由于视交叉和视神经受到压迫的程度不对称造成的。
因为患者病情不稳定而不能离开病床，或者因为患者过于虚弱不能在检查中获得可靠结果，我们未能对视野缺损进行定量检查。此种问题在近期内接受过大手术的患者中很常见。对视力、瞳孔反应、视野进行简单的床旁检查足于确定潜在的病变。
与鞍区肿物相结合，眼肌麻痹是有用的体征，因为其提示发生垂体卒中而非单纯的垂体腺瘤。这种现象是由于肿物向双侧膨胀进入海绵窦所致。四分之三的垂体卒中患者右眼球运动障碍，但是在我们的病例中没有这种现象。
要意识到急性膨胀的垂体病变可能不引起视乳头水肿和视神经萎缩，这一点很重要。在这两个病例中，患者的视乳头均为正常。
垂体肿物可能损伤下丘脑功能，导致血压、温度、心律、意识调节功能障碍。这些改变可能被误认为是手术和全麻造成的医源性影响。
在意识水平下降的患者中，有时不能获得其内分泌功能障碍的病史。月经不调、男性乳房发育、阳萎和体重增加是要特别问及的问题。在超过三分之一的垂体卒中患者中可发现内分泌疾病的症状2，5。我们的两个病例中，当患者从急性病况中恢复后均发现了内分泌功能障碍的病史。
在病例1中，我们发现了低钠血症，这是内分泌疾病的重要的生化线索，75%有临床表现的患者发生低钠血症6。低钠血症很可能反映了已经存在的促肾上腺皮质激素缺乏和醛固酮低下。
由渗出血液进入蛛网膜下腔引起的脑膜刺激征给诊断带来困难。最常见误诊为颅内血管瘤伴有蛛网膜下腔出血4。鉴别诊断包括脑膜炎、脑血管意外、脑代谢性疾病、海绵窦血栓以及横幕疝。诊断的关键是对诊断保持恰当的怀疑，促使进行早期神经影像学检查和紧急的激素水平评估。
近期内经受过大手术的患者发生垂体卒中的风险增加，正确诊断特别困难而且延误的诊断和治疗很可能对预后产生不好的影响。当视路受压迫时尤为如此，当解压手术延迟时，更有可能产生永久的视觉损害1，2，12。在所报告的病例中，患者的视力从盲的水平提高到几乎正常。
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