1．何谓角膜移植？

角膜移植是利用异体的正常透明角膜组织，取代置换混浊、病变的角膜组织使患眼复明或控制角膜病变的眼科中重要的复明手术之一。该手术为目前同种器官移植中成功率最高的一种。

2．角膜移植的手术类型有几种，适应症如何？

板层角膜移植术：是一种部分厚度的角膜移植。手术时切除角膜前面的病变组织，留下底层组织作为移植床。故凡角膜病变未侵犯角膜深层，而内皮生理功能健康或可复原者，均可行板层角膜移植术。临床常用于中浅层角膜斑留或角膜营养不良性混浊，进行性角膜炎或溃疡、角膜瘘、角膜肿瘤，以及一些条件差不能作穿透性角膜移植的眼球，为改良角膜条件先作板层移植。我院的陈蔚博士还率先在国内开展了微型角膜刀辅助的光学板层角膜移植术，与传统板层角膜移植手术相比，具有并发症少，光学增视效果好，操作简单的优点。

穿透性角膜移植术：是以全层透明角膜代替全层混浊角膜的方法。适应症按其手术目的可分为光学性、治疗性、成形性、美容性等方面。光学性角膜移植术常见的适应症为圆锥角膜、各种原因所致的角膜瘢痕、各种角膜营养不良、各种原因的所致的角膜内皮细胞功能衰竭。治疗性角膜移植术的主要适应症为化脓性角膜疡、眼化学伤、蚕蚀性角膜溃疡、角膜边缘变性等。

人工角膜移植术：是用透明的医用高分子材料制成的特殊光学装置，通过手术将它植入角膜组织中，以取代部分角膜瘢痕组织，而重新恢复视力的一种手术方法。由于角膜组织对人工合成材料的排异反应等问题尚未最后解决，远期效果不佳，常造成移植处的房水渗漏及移植片的脱落，故目前尚不可能广泛应用。现阶段人工角膜仅适用于患各种严重角膜疾患后的双目失明，特别是严重的化学烧伤引起的全部角膜白斑和多次角膜移植术失败，无法再做其他手术者。

3．角膜溃疡药物控制不好为什么要做角膜移植，炎症期角膜移植术后有那些并发症?

如果进行充分的药物治疗后，角膜炎仍然得不到控制，在组织内压和细菌毒素的双重作用下，角膜基质组织坏死脱落，形成角膜溃疡，若溃疡继续向深部发展，则会引起角膜部分的全层坏死而穿孔。如果不进行治疗性的角膜移植手术，炎症会迅速向眼内扩展，最后导致全眼球炎而丧失眼球。此时，如果进行角膜手术，则可以通过切除病变组织，使药物容易进入角膜组织和眼内，从而有利于控制炎症而挽救眼球。

但是，由于此时的角膜移植手术是在眼球处于一种极度充血的炎症状态下手术的，而且还未有效控制炎症，所以术后炎症可能重新死灰复燃；另外，炎症期的角膜移植手术的排斥反应也是很高的，从视力的角度来看，此时角膜移植的主要目的是挽救眼球，是治疗性的目的而不是光学性的增视目的。

4．真菌性角膜炎多发于哪些人群? 如何治疗?

植物的叶子、果壳表面常有真菌生长，在收获季节，农民常常被叶子擦伤或被谷粒击中角膜，致使角膜上皮擦伤，真菌被带到角膜伤口内。另一方面，因为农活忙，卫生条件差，农民受伤后往往得不到及时的治疗，直到发生了真菌性角膜炎，严重影响视力才引起重视。真菌性角膜炎的主要特征是：局部反应轻，眼部仅轻度怕光、流泪，有时角膜表面病灶浅，但葡萄膜炎反应很重，甚至在角膜后面出现稠厚的脓液。角膜溃疡呈灰白色，质硬、干燥，表面隆起，似白色牙膏涂在角膜表面，溃疡附近有点状或树枝状小病灶散布，溃疡周围有抗体与真菌作用而形成的免疫环。

真菌性角膜溃疡治疗以抗真菌药物为主，常用0．25％二性霉素B、那他霉素及10％大扶康、1％眯康唑、1％克霉哩等眼药水，并全身应用抗真菌药，如斯皮仁诺胶囊等。皮质类固醇无论全身或局部单独使用均属禁忌。

穿透性角膜移植术是近年比较肯定的手术治疗方法，其适应症主要是药物治疗无效，或角膜溃疡穿孔，发生眼内容物脱出或继发青光眼等严重并发症，是为挽救眼球而采取的一种抢救性手术。由于真菌菌丝可垂直生长，加上真菌毒素、蛋白分解酶及可溶真菌的抗原作用，真菌菌丝可向深部生长，甚至侵入眼内，手术难以清除干净眼内的真菌，故术后常出现复发。因此对无手术适应症者，强调先行抗真菌药物治疗。

5．角膜移植术后为什么会发生排斥反应?

角膜移植是最先获得成功的器官移植术，因为正常的角膜无血管及淋巴管，移植片不易被患者机体的免疫系统识别，因而一般不会引起排斥反应。就像不同个体之间输血可能会引起过敏反应一样，异体角膜移植也可能发生免疫排斥反应，特别是在移植片大、炎症期、角膜有新生血管形成、角膜组织抗原相差悬殊时，异体角膜抗原可以被患者的免疫系统识别，免疫系统进一步产生针对移植片的致敏淋巴细胞和抗体，淋巴细胞和抗体继而攻击和排斥移植片，终致移植片变性、混浊、瘢痕形成而失明。

6．哪些眼病的角膜移植术容易发生排斥反应?

下列因素会使角膜移植术后发生排斥反应的可能增大：①患者角膜基质层存在新生血管，因为新生血管使免疫细胞更容易到达移植片，识别并攻击异体抗原。②大的移植片因为携带的有效抗原强，并且靠近患者角膜缘，所以易发生排斥反应。③患者自身敏感性较高，也易发生排斥反应。④其他一些因素如炎症、眼部充血以及移植术后的其他手术操作也可能诱发排斥反应。具体地说，有严重新生血管的角膜病变(如角膜白斑、酸碱烧伤)、角膜炎症未控制时、单纯疱疹性角膜炎、第一次角膜移植发生排斥反应需进行第二次角膜移植的患者，都比较容易发生角膜移植术后的排斥反应。

7．如何防治角膜移植术后的排斥反应?

防治角膜移植的排斥反应要从预防和治疗两方面人手。角膜移植术后的排斥反应一般不可能发生在10天之内，使用足量的皮质类固醇，术后2-3月内也很少发生排斥反应。发生排斥反应的高峰时间是在术后4—18个月，以后发生率逐渐下降，排斥反应常因为拆线、皮质类固醇减量和感冒而诱发，主要症状为视力下降。眼球充血、怕光和流泪，而且角膜移植片发生混浊。有上述症状时需立即到我院角膜病专科复诊。

对角膜移植术后排斥反应的治疗，临床上主要措施有：①皮质类固醇的应用：这是目前最主要的治疗排斥反应的药物，在应用过程中要坚持足量、规则和缓慢停药的原则，出现排斥反应后要加大用药量，同时应该注意可能引起眼压升高等并发症。②环孢霉素A的应用：这是一种有效的免疫抑制剂，一般在糖皮质激素治疗无效后使用。③其他一些药物，如前列腺素抑制剂、消炎痛和阿司匹林，对免疫排斥反应有一定的治疗作用，细胞毒免疫抑制剂如硫唑嘌呤和阿糖胞苷，也有一定的应用价值，但须在内科医生的指导下慎用，因为这些药可能引起严重的骨髓抑制和全身感染。④如果已经发生排斥反应而治疗无效，移植片混浊，可考虑做第二次角膜移植术。

8．角膜移植术后有那些注意事项？

角膜移植手术本身仅仅是角膜移植的一部分，术后的处理和自我保健是角膜移植不可忽略的重要内容。

1．定期复查：出院后每周一次，病情无特殊，一个月后，可每月一次，待角膜缝线拆除后，每三个月复查一次，以减少术后远期并发症。用药指南：典必殊眼药水，每天4次；1%环孢霉素眼药水，每天4次；典必殊眼药膏，每天睡前一次。1个半月后每天3次，3月后每天2次，2周后再减为1次，4个月后完全停用。

2．角膜缝线拆除的时间：穿透性角膜移植术的缝线一般于术后半年至一年；板层角膜移植一般于术后2~3个月，具体时间复查时由医生确定。

3．注意排斥反应的发生；排斥反应常发生于术后1~2个月，但有些病人术后几年也有发生排斥反应的；因此，如果病人感觉眼红、痛，突然视力下降，角膜移植片混浊，要立即到医院就诊。

4．如果不能到我院及时就诊，应马上到当地医院诊治，有条件者最好能回我院复诊。一般处理方法是：典必殊眼药水，每小时一次；1%环孢霉素眼药水，每2小时一次；典必殊眼药膏，每天睡前一次；球旁注射甲基强的松龙20毫克，每3天一次，或结膜下注射地塞米松注射液2.5毫克（隔天注射一次）；同时用氢化可的松100~200毫克溶在500毫升或1000毫升葡萄糖溶液中静脉滴注。约7天后可根据移植片恢复透明情况，改为口服激素一段时间，眼部继续滴药，但次数逐渐减少。

5．滴眼药水时滴管头不要碰到角膜移植片，两种以上的眼药水要交替使用，每次间隔几分钟，以保证药物在眼内的浓度。滴眼剂宜放于阴凉避光处。

6．饮食指导：适当补充营养，增强机体抵抗力，多吃水果、蔬菜，以保持大便通畅。少吃辛辣、油腻食物。

7．活动与休息：

      注意眼部卫生，不要揉眼，外出要戴防护眼镜，避免碰伤术眼。

      不能游泳，防止感染，避免日晒、热敷，保护角膜移植片。

      术后一年内避免重体力劳动，需全修三个月。

      移植片在一年内无感觉，容易受伤，故要注意避免摩擦，如属于单疱病毒炎患者，术后要注意预防感冒、上呼吸道炎和过劳。不要吸烟，防止角膜炎复发。

( 来源：温州医学院附属眼视光医院角膜病与眼表疾病专科 )
2004-11-1