| [摘要] 目的 通过对玻璃体腔注射曲安奈德（Triamcinolone acetonide TA）治疗糖尿病视网膜病变所致黄斑水肿临床结果的分析，评价此种疗法的有效性，安全性。方法 15例经眼底检查，荧光素眼底血管造影（FFA）和光学相干断层扫描（OCT）检查确诊的糖尿病黄斑水肿的患者（15只眼）接受玻璃体腔注射40mg/ml曲安奈德0.1ml治疗，随访时间最少3个月，最长6个月,研究对象包括接受治疗前与治疗后一周，一月，三月和最终随访的最佳校正视力、眼压，接受治疗前与治疗后一月的光学相干断层扫描（OCT）结果。结果 接受治疗前最佳校正视力与治疗后一周，一月，三月和最终随访的最佳校正视力相比均无显著性差异（P>0.05），接受治疗前黄斑区视网膜厚度与治疗后一月相比有显著性差异(P<0.01)。结论 玻璃体腔注射曲安奈德可以在短期内改善糖尿病视网膜病变所致黄斑水肿患者的视力，加速视网膜下液的吸收，是一种有效的治疗方法。但其长期的治疗效果及临床应用的安全性，反复注射时机的掌握还需要进一步的研究。
[关键词] 黄斑水肿/药物疗法；曲安奈德/治疗应用；糖尿病/并发症；
Intravitreous injection with triamcinolone acetonide for diabetic macular edema CONG Chun-xia, LI Yan. Tianjin Eye Hospital, Tianjin 300020, China
Corresponding author:CONG Chun-xia, Email:ccx151617@yahoo.com.cn
[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of intravitreous injection with triamcinolone acetonide(TA) for diabetic macular edema. Methods Intravitreous injection with 40mg/ml triamcinolone acetonide 0.1 ml was performed on 15 patients with diabetic macular edema who had received ocular-fundus examination, fundus fluorescein angiography, and optical coherence tomography.The follow-up duration was at least 3 months and the longest 6months.The study include the best corrected visual acuity and intraocular pressure before injection and 1 month ,3, and 6 months after injection, and the result of OCT before and after the treatment. Results The best corrected visual acuity before injection and 1 month ,3, and 6 months after injection has no significant difference （P>0.05）,but the retinal thickness at the macular area before and after the treatment has significant difference(P<0.01). Conclusions Intravitreous injection with triamcinolone acetonide can improve the visual acuity of patients with diabetic macular edema and make the absorption of subretinal fluid more fast. This is a kind of effective treatment. But we need more study about its long time treatment result , clinical safety and the time for another injection.
[Key word] Macular edema/therapy; Triamcinolone acetonide/therapeutic use; Diabetes mellitus/complications
糖尿病视网膜病变是导致视力低下的主要眼底疾病之一[1]，黄斑水肿是其中最主要的原因，在糖尿病病史超过20年的患者中约29％会发生黄斑水肿，其中一半以上的患者会在两年的随访中有视力的下降。糖尿病视网膜病变早期治疗研究组（ETDRS）建议应用黄斑区局部激光光凝治疗临床显著性黄斑水肿，尽管50％的患者可以阻止视力下降，但是只有3％的患者可以提高视力，12％的患者在随访三年中仍有视力的继续丢失[2]。
曲安奈德（Triamcinolone acetonide TA）作为一种激素的悬浮液广泛应用于眼科领域，包括在内眼手术中的应用，治疗继发于葡萄膜炎的黄斑囊样水肿，继发于视网膜血管性疾病的黄斑水肿，人工晶状体眼的黄斑水肿，视网膜色素变性导致的黄斑水肿，渗出性老年黄斑变性，新生血管性青光眼，增殖性糖尿病视网膜病变，增殖性玻璃体视网膜病变，前房积脓，组织胞浆菌病所致的脉络膜新生血管等，曲安奈德与PDT联合应用还可治疗视网膜下新生血管[2,3,4]。我们在临床中通过玻璃体腔注射曲安奈德所致治疗糖尿病视网膜病变黄斑水肿，并应用光学相干断层扫描（OCT）观察黄斑区视网膜变化的情况。
1 对象与方法
2005年7月至12月间在天津眼科医院就诊的糖尿病黄斑水肿患者15例（15只眼），年龄47-69岁，平均年龄61.6±8.3岁，男性8例，女性7例，眼底检查，FFA和OCT 检查证实黄斑水肿，平均糖尿病视网膜病变所致黄斑水肿的发病时间是13.9±4.9月，随访时间最少3个月，最长6个月。其中14只眼治疗前接受全视网膜与黄斑区局部的激光光凝治疗，1只眼未经过任何治疗。治疗前患有青光眼及高眼压症的患者排除在本研究之外，所有患者均在治疗同意书签字。
研究数据包括：接受治疗前患者最佳校正视力，眼压，光学相干断层扫描（OCT）结果；治疗后一周，一月，三月和最终随访的最佳校正视力，眼压；治疗后一月的光学相干断层扫描（OCT）结果。视力记录应用logMAR方法，以便最大限度的反映视力的微小变化情况。
曲安奈德注射方法：患者均在门诊治疗室接受玻璃体腔注射，表面麻醉，开睑器开眼，充分消毒，曲安奈德应用Kenalog-40(40mg/mL,Bristol-Myers Squibb Company),过滤器进行添加剂过滤，可以避免添加剂对视网膜的毒性作用[5]，应用30-G注射针头人工晶状体眼距角巩膜缘3.5mm,有晶状体眼距角巩膜缘4.0 mm垂直进入玻璃体腔，位置选择鼻下或颞下，即可以减少患者术后几天眼内飘浮物感觉，也可避免高浓度曲安奈德与黄斑区的直接接触，防止毒副作用[6]，注射剂量0.1ml, 注射完毕均行透明角膜缘的前房穿刺，防止眼压的急性升高，包眼，术毕。
本研究中的数据应用SPSS9.0软件进行分析处理。
2 结果
治疗前后视力和眼压变化及黄斑区视网膜厚度变化见下表：
表一：接受治疗前，治疗后的视力和眼压
接受治疗前 治疗后一周 治疗后一月 治疗后三月 最终 随访
最佳校正视力 1.14±0.43 1.07±0.40 1.01±0.47 0.99±0.49 1.01±0.44
眼压（mmHg） 16.1±2.2 17.6±4.1 17.8±2.9 18.8±2.3 18.1±2.4
注：最佳校正视力记录应用logMAR方法，眼压测量应用Goldmann眼压计
表二：接受治疗前，治疗后黄斑区视网膜厚度
接受治疗前 治疗后一月
黄斑区视网膜厚度(um) 552.9±46.8 318.2±54.7
应用单因素方差分析，接受治疗前最佳校正视力与治疗后一周，一月，三月和最终随访的最佳校正视力相比差异无统计学意义（P>0.05），应用配对T检验分析，接受治疗前黄斑区视网膜厚度与治疗后一月相比差异有统计学意义(P<0.01), 即黄斑区视网膜厚度明显变薄，视网膜下液吸收明显(图1和图2)。
图1 糖尿病性黄斑水肿患者TA治疗前OCT图像。黄斑
部视网膜高度水肿
图2 图1中患眼接受TA注射后1个月时的OCT图像。
黄斑部视网膜水肿明显消退。
3 讨论
曲安奈德治疗糖尿病视网膜病变所致黄斑水肿的作用机制现在还不是很清楚，通过实验推测曲安奈德可以降低血管－视网膜屏障的破坏程度；可以抑制前列腺素，白细胞介素等炎性细胞因子的生成；直接干扰蛋白激酶C，提高视网膜毛细血管内皮细胞活性或密度以降低视网膜毛细血管的通透性；直接加速视网膜下液的吸收；血管内皮生长因子（VEGF）可以导致视网膜新生血管的生成和破坏血管－视网膜屏障，在离体试验中可以看到激素显著性降低血管内皮生长因子（VEGF）的活性，由此推断曲安奈德通过对血管内皮生长因子（VEGF）的抑制可以间接降低血管－视网膜屏障的破坏[7,8]。
在我们的研究中，患者的视力没有显著性提高，可能样本的数量过少，导致数据的变异较大，或是患者视力的恢复需要眼部情况综合作用的结果。但发展的趋势是，从注射后的第一周开始视力开始改善，直到第三个月达到小的顶峰，然后开始下降（见图表一）。
在我们的研究中应用光学相干断层扫描（OCT）测量黄斑区视网膜厚度，发现治疗后一个月的黄斑区视网膜厚度较之治疗前有显著性变化，即黄斑区视网膜厚度显著变薄，视网膜下液吸收明显。同时我们还通过裂隙灯联合非接触前置镜，彩色眼底照片观察并记录黄斑区水肿情况，不仅从量化上说明黄斑区视网膜的变化，而且也直观的观察到黄斑区视网膜的变化。
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