| 外直肌断腱术后的再手术的处理
一 .病历介绍
患者梁某，女，19岁，两岁时患共同性外斜视，于6岁时在当地市级医院于全麻下行右眼外直肌断腱和内直肌缩短5mm，术后即刻出现右眼向内偏斜，复视。术后一直戴镜行弱视训练，训练的方法单纯红光闪烁，弱视无改善。于2005年6月21日因右眼向内偏斜13年而入院，入院体查心，肺，腹检查均无特殊。视力右眼裸眼0.07Jr2,左眼裸眼0.15Jr1.用美多丽眼水散瞳验光右眼—15DS≈—3.00DC/20°，左眼—13DS≈—3.00DC/165°。查眼位裸眼映光+25°～+30°，三棱镜中和33cm戴镜+50△，裸眼+30△，6m戴镜+40△，裸眼+30△。同视机I级3度戴镜有交叉点他觉=+11°R/L2°,II级无融合范围，III级无立体视。同视机法AC/A=2.56△/D,右眼外展受限，距外眦角6mm。入院诊断：1.连续性内斜视2.高度近视（双）。于2005年6月26日在局麻下借助显微镜行右眼外直肌探查+外直肌复位+右眼内直肌边缘切开.在显微镜下沿颞侧角巩缘做梯形切口,分离颞侧结膜和筋膜组织,暴露原肌止端,沿原肌止端向后寻找游离的外直肌,在赤道前发现了外直肌的肌纤维,游离的外直肌未与巩膜相连,并将其复位置原肌止端,再将内直肌边缘切开两个60﹪,术中眼位正位,交替遮盖外隐斜,无复视.原外直肌止端距角巩缘6.9mm.术后一个月,三个月,六个月复查眼位映光正位,交替遮盖不动,眼球运动到位,同视机I级3度画片有重合点主观=客观=-1度,II级无融合范围,III级无立体视,Timus400秒.
＝.病历讨论
⒈19岁的女性患者,两岁发现外斜视,六岁第一次行斜视矫正术.
⒉第一次手术的方式右眼外直肌断腱,内直肌截除5mm,术后立即内斜视.
⒊相隔13年之后第二次手术前视力右眼裸眼0.07Jr2,左眼裸眼0.15Jr1. 用美多丽眼水散瞳验光右眼—15DS≈—3.00DC/20°，左眼—13DS≈—3.00DC/165°。查眼位裸眼映光+25°～+30°，三棱镜中和33cm戴镜+50△，裸眼+30△，6m戴镜+40△，裸眼+30△。同视机I级3度戴镜有交叉点他觉=+11°R/L2°,II级无融合范围，III级无立体视。同视机法AC/A=2.56△/D,右眼外展受限，距外眦角6mm。入院诊断：1.连续性内斜视2.高度近视（双）。
⒋借助显微镜行右眼外直肌探查+外直肌复位+右眼内直肌边缘切开.在显微镜下沿颞侧角巩缘做梯形切口,分离颞侧结膜和筋膜组织,暴露原肌止端,沿原肌止端向后寻找游离的外直肌,在赤道前发现了外直肌的肌纤维,游离的外直肌未与巩膜相连,并将其复位置原肌止端,再将内直肌边缘切开两个60﹪.
⒌术后一个月,三个月,六个月复查眼位映光正位,交替遮盖不动,眼球运动到位,同视机I级3度画片有重合点主观=客观=-1度,II级无融合范围,III级无立体视,Timus400秒.
≡.讨论
内直肌和外直肌是一对配偶肌，外直肌的超常量的后徙，尤其是外直肌断腱术后，且联合内直肌加强，势必打破了正常力学关系发生了相应的变化，因此在临床上出现内斜的表现，眼球运动右眼外转明显受限，出现了非共同性的表现。赵堪兴教授在《斜视矫正术设计的思考》一文中提到外直肌超常量手术应分析斜视的类型，除外①对≤40△的外展过强型间歇性外斜视，②对单眼视力差的，大斜视角的外斜病人要求在患眼完成者，③对外展神经麻痹的外直肌行超长量后徙，其余的最好选择一截一退的手术。赵教授还提到再次手术的问题，如果出现继发性斜视看近和看远斜视角相近，且眼球运动明显受限，应首选外直肌复位术，因此此例患者也是首选的外直肌复位术。
显微镜在此例手术中的应用，明显提高了术野的清晰，加强了判断的准确性，便于寻找游离的外直肌。在术中借助显微镜在颞侧角巩缘做梯形切口，充分暴露原肌止端，顺着原肌止端相后寻找外直肌，在赤道前发现了外直肌的肌纤维，外直肌并未与巩膜相连，用肌肉镊夹住外直肌，再用6/0的可吸收线做双套环缝线，将其复位于原肌止端处，术中观察眼位33cm映光+5度，但外转已到位，故有行内直肌边缘切开，术中眼位正位,交替遮盖外隐斜,无复视。值得思考的是外直肌断键术后与此次手术相隔13年，游离的外直肌的位置并未发生改变，它既未上下移动，也未退回总腱环处。因此这与Pully学说的存在是有一定的相关性的，因为在眼外肌的Pully研究中Pully包饶在EOMs周围的环行结构，位于眼球近赤道部的Tonon氏囊内，借由胶原，弹力纤维和平滑肌组成的悬韧带状结构与骨性眼眶壁相连。可见即便是外直肌断腱了，且相隔这么久外直肌的位置并未发生改变。
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