| 临床上眼底荧光素血管造影（Fundus fluorescein angiography，FFA）的应用已经十分广泛，其基本原理和图像特征已经深入人心。吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)开展的较晚，与FFA又有很多的相似性，所以我们常常沿用FFA的解读方法去理解ICGA，实际上ICGA与FFA的图像特点有本质的区别。另外，用共焦激光扫描眼底镜（confocal scanning laser ophthalmoscopy，cSLO）完成的ICGA和普通光学眼底荧光血管造影机完成的ICGA的效果也有明显的差异。我们使用德国海得堡公司生产的共焦激光扫描眼底血管造影仪（Heidelberg Retina Angiography, HRA-2），进行了ICGA检查，对ICGA图像有一些新的发现和认识。
一、名词“ICG荧光”与荧光素钠的“荧光”的不同
当前，不管是用cSLO或普通的光学眼底造影机，FFA或者是ICGA的记录方式已经普遍数字化了。虽然我们所看到的ICG荧光和荧光素钠荧光同为白色，但实际上都不是它们本来的颜色。真正的荧光素钠的荧光是黄绿色的，主要的波长是520nm；而ICG的荧光波长是肉眼看不到的835nm的红外光。只是我们在采集、记录的过程中，使用的黑白或红外摄像机，将其转变成白色。
传统意义上的“强、弱荧光”，是眼底荧光素钠血管造影通用的术语。ICG造影所看到的红外荧光与FFA的可见波长的荧光有本质上的不同，两种染料在眼底存在的位置、药物动力学特点也有很大差异。现在FFA和ICGA造影多是同步完成、同时读片，两者之间名词的混用，常常给人带来错觉或误解。因此建议描述ICG造影时，将ICG造影图像称为强ICG荧光、弱ICG荧光， FFA的“荧光素钠荧光”可仍然沿用传统的强荧光、弱荧光的名词。
二、cSLO与普通光学眼底血管造影机的区别
目前临床上广泛应用的ICGA造影机是以HRA为代表的cSLO和普通光学眼底血管造影机两大类。cSLO与普通光学眼底血管造影机的成像原理有很大的区别。cSLO的探测器只接受来自共焦平面特定波长的光线，而非共焦平面的反射光和散射光均被阻挡，其焦深（景深）很浅，从而得到了较高的分辨率。
另外，激发激光为单束照射，进入眼底总的照明亮度低，散射少，必要时其亮度（发射激光强度）可以有较大的调整余地，允许看到更细微的眼底改变，从理论上其分辨率可达到5微米的细胞水平。我们从放大的ICGA晚期图象中可以看到含有ICG染料的颗粒状RPE细胞的形态（图1）。
图1、放大后的ICGA晚期像，RPE细胞呈现颗粒状强ICG荧光。
光学眼底血管造影机的成像原理，是将像闪光灯发射的光用滤光片滤除不需要的颜色，照射到整个眼底后，再用黑白、红外摄像机或数码相机采集眼底的荧光。整个眼底荧光图像是一次性获得，是包括玻璃体、视网膜、脉络膜等各层次内的荧光叠加后的效果。普通光学眼底照相机焦点较深，焦平面前后组织的荧光均可同时看到。所以，荧光物质不管在那个层面储留，都显示的很清楚。与cSLO相比，在完成ICGA时其照明亮度和分辨率受到一定的限制。
三、ICGA不能发现FFA的自发荧光
自发荧光是一种物理现象，当用一种波长的光照射某种物质时，这种物质会在极短的时间内发射出较照射波长的光，这种光就称为自发荧光。眼球的部分组织有这种现象，一些眼底病变也会发生自发荧光，如玻璃膜疣、卵黄样黄斑变性、陈旧出血等。
眼底自发荧光是有其物质基础的，不同物质的自发荧光也有其特定波长。很多实验研究表明，眼底自发荧光的光谱特征与RPE细胞内的脂褐素基本一致。体外培养的RPE细胞的主要荧光波长分别为450nm和525nm的蓝光和绿光组成。高峰光谱为450nm，与荧光素钠的荧光光谱相似。在FFA过程中，很容易看到这种自发荧光。眼底其他病变如卵黄样黄斑变性、Stagardt病等所发出的自发荧光，也可以被FFA所纪录到。但是，ICGA所纪录的是眼底发出的红外光荧光，不能看到RPE发出的这种黄绿色自发荧光。至于眼底是否存在红外波段的自发荧光，尚不清楚。因此，传统意义上FFA可以看到的眼底自发荧光，在ICGA中是看不到的（图2）。
图2、上图为卵黄样黄斑变性，下左为FFA可以发现明显的自发荧光，下右ICGA则没有荧光显示。
四、吲哚青绿与荧光素钠在眼内的药物动力学差异
荧光素钠分子量小，很容易通过脉络膜毛细血管进入到脉络膜组织间质，并在组织间质中存留一定时间，造成组织染色。随后，荧光素钠被血流逐渐稀释、吸收，直到消失。一般认为组织细胞不主动摄取荧光素钠染料分子，也没有发现荧光素钠分子在特定组织细胞内蓄积的现象。所以，荧光素钠眼底荧光是一个逐渐由强到弱、连续的变化过程。
ICG分子量大，且绝大多数（98%），与血浆蛋白相结合，形成ICG-蛋白复合体。ICG染料进入眼内后早期主要存在于视网膜和脉络膜血管内，强ICG荧光集中反映了眼底血管，尤其是脉络膜血管的结构和功能。中期少量进入脉络膜组织间质，造成部分间质染色。后期进入组织间质的染料分子被RPE细胞主动摄取并蓄积在细胞内较长一段时间，其余的ICG染料随血流迅速排空。两种染料在眼底的药物动力学特征有明显的区别（图3）。
图3、荧光素钠与ICG在正常眼底的药物动力学比较示意图
在临床上我们也可以发现，ICGA中、早期由于大量染料主要存在于眼底血管内，RPE细胞则遮挡了部分ICG荧光，所以血管内的ICG荧光明显强于眼底背景；到晚期血管内ICG荧光迅速消失，而本来是遮挡ICG荧光的RPE细胞，由于摄取了ICG，却呈现出均匀的颗粒状强ICG荧光，眼底背景ICG荧光明显强于染料排空后眼底血管（尤其是视网膜血管）的ICG荧光。可以说，ICGA中早期图像反映的是眼底血管的ICG荧光，而晚期图像则反映的是RPE细胞内的ICG荧光，两者之间有明显的反差（图4）。
图4、ICGA早、晚期像的反差现象。
五、ICGA后期像的重要性
吲哚青绿血管造影检查在观察和分析脉络膜血管病变，尤其是在脉络膜新生血管（choroidal neovascularization, CNV）的诊断上，得到了广泛的应用；但RPE对ICGA图像的影响，尚没有给于足够的重视。我们在使用cSLO进行ICGA检查的工作中，通过对一部分特殊病例的研究，发现ICGA晚期图像可以很好地反映RPE的形态和功能。
各种原因造成的视网膜色素上皮撕裂，使RPE细胞层缺失，为我们在活体观察RPE层对ICG造影像，尤其是晚期像的影响，提供了一个十分珍贵的窗口。
图5、视网膜色素上皮撕裂荧光血管造影和ICGA
图5中上左图为FFA早期像，黄斑颞侧半圆形RPE撕裂区呈强荧光；上中图RPE缺损区荧光迅速增强；上右图荧光自REP缺损处向外明显渗漏，视盘下方有一处RPE渗漏灶。下左图为ICGA早期像，黄斑颞侧半圆形RPE撕裂区呈强ICG荧光，下中图ICG荧光增强；下右图为ICGA晚期像，半圆形RPE撕裂区呈均匀的低ICG荧光，其边缘有强ICG荧光渗漏，视盘和视网膜血管呈低ICG荧光，其余眼底则表现为颗粒状强ICG荧光。由此可以证实，ICGA晚期，视盘和视网膜血管的强ICG荧光，被血流稀释、消退，变为明显的弱ICG荧光；正常的、摄取并积蓄了ICG染料的RPE细胞表现为颗粒状强ICG荧光； RPE缺损处没有强ICG荧光，说明该处不仅无RPE细胞，其下面的玻璃膜和脉络膜也无明显的ICG染料存留；存在巨大的RPE缺损时，从脉络膜弥散到间质中的ICG染料，既没有被RPE细胞主动的摄取、蓄积，又没有RPE机械的阻挡，所以从RPE缺损处溢出、下沉到视网膜神经上皮下，形成RPE缺损下缘明亮的强ICG荧光。
ICGA的晚期像为我们在活体眼观察RPE的功能，提供了一个重要的、不可替代的途径，必将对RPE、Brush’s和膜脉络膜毛细血管复合体的研究带来新的突破。
由于我们仅仅是初步的研究，加上眼底疾病及ICGA检查本身的复杂性，仍有一些现象还不能得到圆满解释，有待于今后更加深入的临床研究和病理对照观察。
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