| 赵某 男性 7岁，因双眼视物有双影，伴右眼内斜1个月，于2007年4月19日来诊。半年前新生入学体检时发现右眼视力差来我院，经眼部的全面检查包括眼位及检影、散瞳验光，诊断为“双眼远视性屈光不正；右眼屈光参差性弱视”。并指导戴镜，完全遮盖左眼7：1，CAM视觉刺激、多频红绿蓝光闪烁（采用西安华亚牌SZS-28B型电脑闪烁增视仪），描图、写字等精细目力训练；三个月复查时右眼裸眼视力由0.3提高到0.6-1，矫正视力0.5提高到0.8-2，但眼位检查角膜映光正，交替遮盖双眼均由内→正微动，未给予特殊处置。近一个月来，去掉遮盖的眼罩后患儿自述看东西有双影，看远明显看近时消失，家长也明显发现右眼内斜来诊。患儿病来无高烧、惊吓、外伤等病史。查体：全身状态良好。眼部检查：视力右眼：0.6，左眼1.0。双眼前节及眼底检查正常，中心凹注视。角膜映光：OD+20°，交替遮盖双眼均由内→正运动,遮去遮盖检查：REF：OS+20°，LEF：+20°，双眼各方向运动自如。三棱镜+遮盖检查：33cm +60△ ， 5 m +55△ 。同时机检查：戴镜自觉斜视角+29°，他觉斜视角+27°，融合范围+4°~-3°，随机点立体视（+），AC/A：2。Titmus图检查：140″。Bagolini线状镜检查：右眼中心凹抑制。双眼A超检查：右眼轴长21.57mm，左眼轴长22.63mm。1%阿托品膏日三次，连续3天双眼散瞳，验光右眼+4.5D，左眼+1.5D，重新配镜，三周后复查：矫正视力右眼0.8，左眼1.0。戴镜角膜映光：OD+15°。请儿科会诊已排除颅内及全身疾病。临床诊断：急性共同性内斜视；双眼远视性屈光不正；右眼屈光参差性弱视。目前治疗：坚持戴远视镜，去掉遮盖，适当弱视训练。
讨 论
因为屈光参差可使两眼视网膜成像大小及清晰度不同，两眼之间发生竞争，融合反射刺激不同，不能形成双眼单视，从而产生被动性的抑制，造成单眼矫正视力低于同龄正常儿童。通常认为双眼屈光度每相差1.0D，双眼物像大小相差2%，当物像大小之差超过5%时，视中枢融像就会困难；故双眼屈光不正的差异≥1.5D球镜或≥1.0D柱镜即可诊断为屈光参差性弱视[1]。
屈光参差性弱视治疗的首选方法是：戴矫正眼镜的同时，遮盖健眼，配合CAM疗法及精细训练。本例运用上述方法在短时间内弱视眼得到了明显治愈。
在许多文献中提到，有一些远视屈光不正性弱视者，原本没有斜视，在常规遮盖法治疗中可以出现恒定性斜视。本例患者既是，其特点发病突然、复视时有时无，可以耐受；外观表现出恒定的内斜视，无眼外肌麻痹体征，有双眼视功能和一定范围的融合能力及立体视，符合急性共同性内斜视的临床表现。分析病因可能与融合功能失调有关[2]，人类依赖大脑的矫正融合反射功能来维持双眼视轴平衡，通过外融合力克服内隐斜，通过内融合力克服外隐斜。人们均有不同程度的隐斜，眼位经常有轻度偏离平行位置的倾向，内隐斜者，外界物像投射于鼻侧视网膜而引起同侧复视；外隐斜者，外界物像投射于颞侧视网膜而引起交叉复视。为了避免这种视觉上的紊乱，机体利用矫正性融合反射机制来适当调整眼位，保持双眼正位。一般情况下内融合力大于外融合力，当在治疗屈光参差性弱视，遮盖一眼后，破坏了双眼眼外肌的平衡，引起了外融合力的减弱，使内隐斜变成恒定性内斜视。这种疾病的发生是不可预料的，在治疗上采取保守疗法，去除遮盖一段时间，内斜会自然消失，不影响弱视的治疗；如为缓解复视的症状可以用低度数三棱镜来中和。待症状稳定6个月以上后，斜视度数较大者，再决定手术治疗。本例提醒我们在单眼弱视长期遮盖治疗中，医生要认知此病，要嘱咐患者及时复查，遇到问题向患者及家属做好宣教解释工作，减轻他们的思想负担，以便配合观察与治疗。
赵某 男性 7岁，“双眼远视性屈光不正；右眼屈光参差性弱视” 戴镜，完全遮盖左眼7：1，弱视综合治疗5个月后，出现急性共同性内斜视的临床表现。分析病因与融合功能失调有关，在治疗屈光参差性弱视，遮盖一眼后，破坏了原来的双眼眼外肌的平衡，引起了外融合力的减弱，使内隐斜变成恒定性内斜视。为此提醒我们在单眼弱视长期遮盖治疗中，医生要认知此病，要嘱咐患者及时复查，遇到问题向患者及家属做好宣教解释工作，减轻他们的思想负担，以便配合观察与治疗。
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