| 脉络膜上腔出血是内眼手术最严重的并发症之一，往往对视功能造成毁灭性的损伤。有文献指出，迟发性脉络膜上腔出血的发生率比爆发性脉络膜上腔出血高十倍，值得引起重视。现将我们在行视网膜脱离手术后遇到的一例迟发性脉络膜上腔出血病例报道如下。
患者男性，52岁，因左眼视物模糊，鼻侧有暗影3天，于2003年8月来我院就诊。门诊诊断为左眼裂孔源性视网膜脱离，双眼屈光不正。患者既往体建，无高血压、糖尿病、出血性疾病病史。入院检查，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，全身情况未见异常。左眼视力：指数/20cm,右眼视力0 .6，眼前段检查正常。左眼散瞳孔后查眼底：自鼻上方10点，顺时针至颞下方5点有球形视网膜脱离，颞上方2点至3点见马蹄形裂孔一处，12点见变性区及圆孔数个。视乳头和黄斑区被脱离的网膜覆盖未能查清。指测眼压T-2。实验室检查：血常规、尿常规、血小板、出凝血时间均在正常范围。心电图检查正常。经术前准备，在局麻下行左眼巩膜外冷凝封闭裂孔，9mm 硅胶块11点致4点颞上象限裂孔区外加压，4号半针头穿刺放出视网膜下液，3mm硅胶条环扎。术毕检查，眼压正常，术眼光感存在，眼底乳头色泽良好，加压脊、环扎脊隆起，裂孔位于加压范围内。结膜下注射地塞米松、庆大霉素适量，包盖术眼，结束手术。
术后第一、二天检查眼底：加压脊隆起，网膜基本复位，少量网膜下液。裂孔色泽变淡，境界不清，位于加压范围之内。术后第五天，主述：于解大便后术眼突然胀痛明显，伴头痛。视力：指数/20cm，角膜清亮，前房中深，房水清澄，瞳孔药物性散大，晶体透明，眼底见鼻下方有棕黄色球形隆起，浅表可见小片状出血，眼压28mmHg。次日检查见：鼻下方隆起增高，裂隙灯显微镜检查瞳孔区可见综黄色隆起。基底加宽，累及全眼周锯齿缘部。眼压仍高。诊断为脉络膜下腔出血。给三七总甙片,三片，每日三次口服。新安洛血，10mg每日三次口服。地塞米松5mg静脉点滴，每日一次。20%甘露醇200ml静脉点滴，每日两次。地塞米松2mg球结膜下注射。点必殊局部点眼 。美开朗局部点眼降眼压。口服镇静剂。经过5天治疗，左眼症状渐渐好转，眼底隆起渐渐平伏。手术后十五天，鼻下方隆起基本平伏。术后2个月复查，裸眼视力0.2，眼前节平静，眼底加压嵴隆起，网膜复位。眼压正常。
讨论 脉络膜上腔出血是内眼手术的严重并发症，可分为驱逐性和迟发性两种。手术中突然发生的为驱逐性脉络膜上腔出血，术后几小时至一周发生的为迟发性脉络膜上腔出血。据统计，驱逐性脉络膜上腔出血发生率为0.05%--0.40%[1], 迟发性脉络膜上腔出血发病率更高，为0.73%--1.46%[2]。睫状后长或睫状后短动脉坏死破裂，是引起脉络膜上腔出血的常见原因，脉络膜静脉系统损伤也可引起。导致血管壁基础病变的全身因素有：高龄、心血管疾病、糖尿病、出血性疾病。眼局部因素有：青光眼、高度近视、无晶体眼、眼内炎症等。这些都是脉络膜上腔出血的危险因素。现有的假说认为[3]：眼内压过低造成已有病变的血管破裂，或眼内压过低导致脉络膜血管渗漏和扩张，使睫状动脉拉长破裂是脉络膜上腔出血的重要原因。另外，涡静脉闭塞可能也是脉络膜上腔出血的初始因素。因此，手术中眼压骤降，眼压过低，眼内组织涌动易于造成脉络膜上腔出血。许多人认为，瓦尔萨尔手法（用力呼气、抵住关闭的声门，以增加胸腔内压），如屏气呼吸、咳嗽、恶性呕吐和极度紧张可以促使术中和术后脉络膜上腔出血。因为这些动作可以增加巩膜上静脉压，从而增加病变的睫状动静脉系统血管内外的压力梯度，促使其破裂。本文报道的病例，排便动作是脉络膜上腔出血的诱因。术中巩膜穿刺放出视网膜下液，环扎手术后视网膜复位良好，没有眼压骤降和长时间眼压过低的过程。分析其脉络膜上腔出血的主要原因可能为过大过宽的巩膜外硅胶加压块，影响了涡静脉的回流，使脉络膜血管内压增高，导致血管破裂出血而致。
迟发性脉络膜上腔出血多在内眼术后几小时至一周发生，多见于术后4天内。典型的迟发性脉络膜上腔出血起病急，往往有大便干燥，咳嗽、恶心呕吐等诱因。突然眼部剧烈胀痛，伴有头痛。视力下降，眼压高，角膜水肿，前房变浅和虹膜反应。眼底有棕灰色脉络膜隆起，呈扇形或三角形，顶端指向乳头。根据眼内手术病史，发病诱因，突发眼痛、头痛、视力下降的临床症状，眼底检查可见有棕灰色隆起病灶，可以做出诊断。迟发性脉络膜上腔出血的病例，眼底检查可见棕灰色隆起，与脉络膜脱离相似。但迟发性脉络膜上腔出血起病急，临床症状明显，角膜水肿，眼压增高。眼底隆起基底宽，呈三角形，尖端指向视乳头，与脉络膜脱离有所不同。必要时可做眼B超、CT或MRI检查来帮助鉴别。与典型脉络膜上腔出血临床表现有所不同的是，本文病例没有出现浅前房和虹膜反应。
一经确诊的病例，首先全身和局部大量使用激素和止血药，静脉给地塞米松或甲基强地松龙，局部用点必舒，口服三七。降眼压，静脉用甘露醇，口服乙酰唑胺，局部用美开朗眼液。适量给以镇静剂，鼓励安静休息，避免瓦尔萨尔手法。止咳、通便。如出现视网膜脱离、玻璃体大量积血、持续高眼压、前房消失，可行手术治疗，后巩膜切开引流脉络膜上腔积血或联合视网膜玻璃体手术。
预防本病的发生应注意：术前控制血压、心率、血糖、血小板和出凝血指标在正常范围，减少发生脉络膜上腔出血的危险因素。术前尽量降低眼压，术中防止眼压骤降，减小手术切口，缩短手术时间，避免瓦尔萨尔手法和患者紧张情绪。视网膜脱离手术中采用适度加压块和避免过紧的环扎，以免影响涡静脉血流。
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