| 目的：观察应用改良的上皮瓣的制作方法施行准分子激光上皮下角膜磨镶术，观察术后角膜上皮的愈合,角膜下雾样混浊（haze）产生和术后视力的稳定情况。
方法：选择长沙爱尔眼科医院70人、140只眼，成都爱尔眼科医院30人、60只眼，屈光度球镜-3.75D ~ -14.25D，平均-8.89D。柱镜0 ~ -5.5D，平均1.0D，角膜厚度462μm ~ 534μm,平均508μm。应用改良的上皮瓣制作方法——撕囊法,施行准分子激光上皮下角膜磨镶术（Laser subepithelial keratomileusis LASEK），观察术后第1、2、3天上皮瓣的存活情况，术后3天、10天、1月、3月、6月的视力，术后10天的术后6月的haze发生率，6个月后屈光回退的发生率。
结果：术后第1、2、3天裂隙灯检查见角膜透明、上皮完整、角膜瓣周缘吻合良好，未见上皮瓣移位、溶解或碎片。术后3天视力0.518±0.207，术后10天视力为0.842±0.258，术后1月视力0.972±0.128，术后3月视力0.98±0.128，术后7月0.98±0.228。术后haze发生率28.19%，术后6月haze发生率14.59%，hzae程度为0.5—1级，未出现2级以上的haze，术后6月屈光回退率为5.4%。
结论：在LASEK手术中采用改良的撕囊法制作上皮瓣，上皮瓣存活良好，可以减少术后不适症状，降低haze发生及屈光回退。
[关键词] 准分子激光 上皮下角膜磨镶术 角膜混浊 改良方法
准分子激光上皮下角膜磨镶术（Laser subepitlielial keratomileusis LASEK）是1990年由意大利Dr.Camellin首创，兼有准分子激光角膜切削术（Photore fractive keratectomy, PRK）和准分子激光原位角膜磨镶术（Laser in situ keratomileusis, Lasik）的优点。LASEK为屈光度高，角膜薄的近视患者，提光了激光治疗近视的机会，近年来随着国内许多地区开展了LASEK手术，出现了术后，上皮瓣碎裂等临床症状。爱尔眼科医院在角膜瓣制作经历了摸索和改良的过程。现将我院李伟力院长提出的上皮瓣的制作——撕囊法介绍如下，以增加交流，促进LASEK手术的发展。
资料和方法
1.1 临床资料
选择2002年10月——2003年1月在长沙爱尔眼科医院LASEK患者70人，140只眼，2002年12月——2003年1月成都爱尔眼科医院LASEK患者30人，60眼，年龄19岁——43岁，男30例，女70例，术前屈光度、球镜-3.75——14.25度，平均为8.89度±2.43度，柱镜为0——-5.5度，平均为-1.00度±0.92度，术前角膜厚度从462μm——534μm，平均为508.86±25.00μm。术前角膜曲率K1 41.4——47.2，平均为44.22±1.37，K2 40.1——47.25，平均为43.47±1.47。
资料和方法
1.2手术方法
1.2.1上皮瓣的制作
角膜表面麻醉后，在角膜中央部用直径为8.5 mm的酒精罩，装满20%酒精在角膜表面放置25秒——30秒，松解角膜上皮，用复方乳酸林格氏液彻底冲洗角膜表面和结膜囊，用一次性1ml注射针头自制成截囊针和直径为2.0 mm的隧道刀，采用白内障超声乳化术的撕囊法，做一个厚约50——60μm的上皮瓣，直径为7.5mm，蒂位于12点，宽约30度——40度，用隧道刀刮除角膜基质床的边缘0.5mm，扩大角膜基质床直径到8.5mm。
1.2.2激光的发射
应用科以仁公司的鹰视——世纪波小光斑高速飞点扫描准分子激光机，根据术前设定好的手术参数，发射激光。在发射一半激光后， 湿润角膜，预防角膜干燥，如近视度数高则根据角膜情况需多次湿润，继续发射激光。
1.2.3上皮瓣的复位和固定
用冲洗针头轻推上皮瓣后，将冲洗针头插入到瓣膜于基质层间，将气化的角膜组织碎屑，冲洗干净，值得注意的是复位上皮瓣时，瓣周缘与基床的边缘一定要唇对唇吻合，对位。瓣膜不能重叠覆盖在基床边缘的上皮细胞上，瓣膜应舒展，没有皱褶，与角膜基床复位后，二者之间不能有空隙，盖上合适基弧的角膜接触镜后，手术完毕。
结 果
2.1.1临床表现
术后第一天，LASEK患者角膜刺激症状非常轻，眼睑不肿胀或轻度肿胀，球结膜轻度充血。
2.1.2 裂隙灯检查
术后第一天见角膜上皮透明，上皮瓣的周缘的唇间吻合良好，瓣膜无皱褶、水肿及溶解现象，中间和周边部上皮未见水肿和脱落。
术后第二天、第三天的裂检结果同术后第一天。
2.1.3 术后视力
术后第三天的视力平均0.518±0.207，
术后第10天视力为0.842±0.258，
术后一个月的视力为0.972±0.230。
术后3个月的视力：0.982±0.228，
术后第6月的视力：0.98±0.244。
94.6%的患者，术后裸眼最佳视力达到术前的最佳矫正视力。 在术后7天到14天，达到最佳矫正视力，5.4%的患者出现屈光回退，回退的度数在-0.50D——-1.50D，未出现超过-2.00D以上者。
2.1.4 Haze的发生
Haze最早出现与手术后第7天，术后第10天的Haze大约有0.5——1级，发生率为28.1%，未出现2级以上的Haze。术后6个月，Haze的发生率为14.5%，程度为0.5——1级未出现2级以上Haze。
Haze按Fantes标准分级(1)
0级：角膜完全透明，无混浊。
0.5级：轻微的角膜混浊，仅能通过裂隙灯的间接宽切线照明法见到。
1级：用裂隙灯直接照明法或散光照射法，仔细观察时才能见到的低密度混浊。
2级：在裂隙灯下容易发现混浊，不影响观察虹膜纹理。
3级：角膜混浊，影响观察虹膜纹理。
4级：角膜明显混浊，不能窥见虹膜纹理。
讨 论
3.1.1 角膜上皮愈合
LASEK术后角膜上皮愈合时间大约为72小时。术后第一天裂隙灯检查到上皮完整、光滑、透明，特别是上皮瓣周缘的唇间吻合处，清晰、透明，未见到上皮水肿，溶解现象。
由于上皮瓣有50μm，上皮层脱离角膜基质层后，有伸展性，在复位时，如果角膜基床的直径为7.5mm时，就会出现瓣周缘与基床边缘有重叠的现象。现在，我们制作的角膜基床直径扩大到8.5mm，加上角膜瓣的伸展性，有足够的空间让瓣膜完全复位。
保证瓣膜唇唇之间对位良好，才能使瓣膜周边的上皮存活复位时，上皮瓣与基床间应无空隙。如果上皮瓣与角膜基质之间有空隙，局部的上皮会干燥，导致上皮细胞的凋亡。
由于上皮瓣与角膜基质床之间大小适合，上皮瓣复位时，缩短了复位时间。以前，由于瓣过长，过大，复位时，容易出现皱褶，手术者为了达到满意的复位，会重复多次，平整上皮瓣，从而导致复位时间过长，这也容易造成上皮细胞干燥，继而上皮细胞的线粒体肿胀，崩溃，促使上皮细胞凋亡。
Haze的发生程度与术眼的屈光度和角膜切削前的深度成正比。基质愈合发应程度与切削深度和预矫正屈光度数成正比。术后10天，角膜前基质成纤维细胞开始活化，有细胞外基质产生，3个月时，细胞的增殖活化最明显，6个月时角膜基质仍处于修复过程。
本组患者观察结果是：术后10天，Haze的发生率为28.1%，术后6个月的Haze发生率为14.5%，Haze的程度为0.5——1级，为出现2级以上的Haze，这是由于术后角膜上皮瓣复位良好，致角膜上皮细胞存活良好，角膜上皮细胞凋亡减少。上皮的修复是细胞的凋亡与细胞增殖相互平衡的结果。
由于上皮细胞凋亡，启动了上皮的修复，角膜上皮细胞增生活跃，角膜上皮分泌的多种细胞因子通过外基质通路，刺激基质细胞表达，基质中被激活的成纤维细胞，具有成肌纤维细胞的特征，合成细胞骨架成分，分泌粘附分子，细胞纤维连接素，和以Ⅳ型胶原纤维为主的多种胶原纤维的混乱排列，从而形成Haze。应用这种改良方式制作的上皮瓣，术后上皮细胞存活良好，而致术后Haze的产生低。
为了减少术后Haze的发生，PRK的手术技巧应继续借用，在发射激光的过程中，在发射一半激光后，应湿润角膜基床，以防角膜干燥脱水，而影响手术效果。由于LASEK的患者，术前大部分为高度近视，致术中发射激光的时间长，切削的组织量大，预防角膜干燥显的更为重要。
3.3 屈光回退
本组LASEK患者术后的屈光回退的发生率为8.7%，并且屈光回退量在-1.50D以下，由于只观察到术后6个月，所以术后1年的屈光回退是否有变化，还需进一步观察。 |
