| 白内障超声乳化吸出术中后囊破孔原因及预防
湖北省十堰市人民医院眼科 何爱群 钟晓东 李凌
我院自2000年行的白内障超声孔化手术，随着经验的积累，手术日趋完美，术中后囊破孔发生率大为降低，现将引起白内障超声乳化术中后囊破孔的相关因素进行分析，并提出预防措施，报告如下：
1、资料与方法：
1.1一般资料：在620例超声乳化白内障手术中，有51例（60眼）发生后囊破裂，占8.2%，其中男28例（31只眼），女23例（29只眼），年龄42-78岁，平均60岁，老年性白内障46眼，并发性白内障8眼，外伤性白内障6眼，按LOCSⅡ晶体核分级法，晶状体核硬度Ⅰ级核2眼（3%），Ⅱ级核5眼 (8%)，Ⅲ级核16眼（26%），Ⅳ级核23眼（38%），Ⅴ级核14眼（23%）。
1.2手术方法：表面或球后麻醉下，采用透明角膜或角巩膜缘隧道切口，注入粘弹剂，连续环形撕囊，失败者改为开罐式截囊，直径5-6cm，水分离注意控制晶状体核不脱出囊袋进入前房，原位劈核乳化晶状体核，吸除残余皮质，植入人工晶体于囊袋内，若术中发现晶状体后囊破裂，即停止眼内操作，19只眼在低灌流压下行前段玻切术，方法同林振德[1]等报道，32只眼用高粘型粘弹剂处理，方法同朱思泉[2]报道，如破口较小，仍可植入人工晶体于囊袋内，破孔大可睫状沟固定或缝线固定，缩瞳后如瞳孔不圆，在变形处切除玻璃体条索，用粘弹剂针头边推边回复虹膜至瞳孔复圆。
2、结果：
2.1后囊膜破裂原因：环形撕囊时2眼（3%），水分离时3眼（5%），雕刻晶体核时4眼（6%），超声乳化晶体核块时36（60%），注吸晶体皮质时12眼 (20%)，植入人工晶体时3眼（5%）。
2.2手术完成情况：38眼囊袋内植入人工晶体，19眼睫状沟植入人工晶体，3眼缝线法固定人工晶体。
2.3后囊破孔眼术后视力：术后随访3月至1年，视力>0.8者15眼（25%），0.5-0.8者36眼（60%），<0.5者9眼（15%）。
2.4后囊破孔所致并发症：术中核块沉入玻璃体腔2眼，1眼行后段玻切手术取出，1眼因沉入核体<1/5核组织，未取出，治疗后玻璃混浊逐渐消失，术后轻度角膜水肿12眼，1周内缓解，中度角膜水肿者6眼，2周缓解，无角膜内皮功能失代偿发生者，术后瞳孔变形8眼，人工晶体轻度移位5眼。
3、讨论：后囊膜的完整性是白内障超乳化手术顺利进行重要条件，白内障超声乳化手术中后囊膜完整性的丧失可导致晶状体核下沉的严重后果，并且使植入人工晶体偏位，患者视物出现虹视，眩光，视力恢复不理想，所以术中应始终注意后囊，一旦发现晶体核倾斜，旋转受阻，前房变深，眼底红光反射改变，核跟随能力消失，产生无效超声，提示后囊破孔，应立即停止眼内灌注，防止皮质与核块坠入玻璃体腔，并根据具体情况采取相应措施，如处理不当会产生严重并发症，因此分析术中后囊破孔原因显得尤为重要。
3.1维持视野的清晰度保持良好的手术眼位。术中尽量避免使用上直肌牵引线，眼球下转可削弱眼底红光反射，使晶体不在一个水平面上，嘱患者注视显微镜灯光，眼球固定于中央并保持水平位，可最大限度地增强红光反射，有利手术顺利进行，即使后囊破孔也可及时发现并处理。
3.2稳定前房深度，有利于超声乳化手术操作，避免虹膜、角膜、后囊膜的损伤。
a、作好隧道切口，防止切口过前过后过大过小。内切口如果过于靠前，产生的力矩限制乳化头的活动，如果过于靠后，切口过大，虹膜易脱出切口，均影响切口密闭性，导致浅前房，切口过窄可引起角膜皱褶，影响手术视野清晰度，压迫外硅胶管套，导致灌注不足，前房塌陷.
b、最常见且常被忽视的另一因素是管道堵塞，如果遇到即使提高灌液瓶高度，水流亦不畅，操作中入2档前房即浅情况，应注意灌注管堵塞问题，其常见堵塞部位为灌注瓶端针头，输液管及输液调节器。如果操作中前房骤然加深，超声乳化针头前无碎片堵塞，考虑为抽吸管堵塞，易发生在超声乳化针头，手炳及抽吸管等部位，老化的抽吸管不易保持负压值，易于堵塞，应及时更换。另一较常见问题为超声乳化针头外硅胶管破裂，导致灌注液漏到切口外面，使前房内灌注流量受到影响，造成眼组织灼伤及后囊损伤。
3.3强调环形撕囊，即使后囊破口较大，也可利用前囊将人工晶体固定。术前控制眼压，维持足够前房空间，抵消玻璃体压力，并使用高分子量透明质酸钠，有促于环形撕囊的顺利进行。撕囊时左手用固定摄随时调整眼球，使之处于最佳眼位，便于观察前囊反光确定囊瓣的位置，同时固定镊也可防止眼球突然转动导致撕囊意外。截囊针撕囊时要轻轻划开，不要过深，避免或减少皮质溢出，如果出现冒烟现象，首先吸出前房皮质，前房及囊袋内注入粘弹剂，再行撕囊。撕囊镊撕囊时应随时调整撕囊镊以便夹住囊瓣的根部，多点多方位撕囊，这样才能较好掌握撕囊方向，当发现撕囊口向周边撕裂时应改换撕囊方向或剪开裂口对侧，再行撕囊，如果破口已达赤道部可在外裂处做多点位开罐式截囊，以保证扩张力多点分布，减少后囊破裂的机会，同时应慎行水分离。撕囊直径以5-6cm为宜，硬核者撕囊直径宜大，以防止晶体核转动损伤囊膜及悬韧带，皮质液化晶状体膨胀者撕囊口直径宜小，年龄大者，因悬韧带附着区前移，撕囊口不宜过大，环形撕囊失败改为开罐式截囊者，截囊直径不超过5cm，使乳化过程中晶体核有较好的稳定性不至于脱出前房，并减少放射状截囊口向后延及后囊使后囊破孔。
3.4处理硬核时宜采用刻槽与劈核相结合的方法。超声乳化阶段最易发生后囊破裂，本组有36例后囊破裂发生在此阶段，过熟期白内障发生率更高，术中注意保护过熟期白内障脆弱的囊袋，避免对其施加压力，因核较硬机械碎核难度加大，故刻槽深度应达2/3—3/4晶状体核厚度，宽约1.5—2倍超声乳化头宽度的深沟，如果直接使用劈核法往往可劈开晶体核前部，后部仍相连，即使完全劈开，由于晶体核体积较大，晶状体囊袋的包裹作用使超声乳化晶状体核十分困难，刻槽与劈核相结合可更好预防后囊破裂。如果患者为小瞳孔则宜采用高负压原位劈核法，即在高负压下，超声乳化针头斜面向下，在原位向晶体的中心方向边吸引边超声乳化，晶体核的硬度越高，超声乳化头的位置应越深，以达到有效固定和劈裂晶状体核的目的，同时注意尽量保持核块的粗糙面向中心，光滑面靠囊袋，即便于超声乳化操作，又避免损伤囊袋。
超声乳化白内障吸出术中，为获得理想术后视力，应尽量避免后囊破孔出现，术中必须谨慎操作，及时发现异常，正确处理并发症。
参考文献
1、林振德，李绍珍 人工晶体植入术中的前段玻璃体切除术，中华眼底病杂志. 1996，12：25-27
2、朱思泉，吴笑梅 超声乳化白内障手术中后囊破裂的处理，中华眼科杂志 1998，1：30
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