| 患者，男，73岁。左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入(ECCE+IOL)术后半年余，术后2月余始出现左眼红痛、视力下降来我院就诊。患者于2003年12月1日在某医院行左眼ECCE+IOL植入术，手术顺利，术后1周视力0.4。角膜透明，前房清晰，瞳孔正圆，对光反应存在。IOL位置正常，后囊透明完好。于2月后始出现左眼红痛、视物不清，在当地医院治疗后无好转，3月12日来我院就诊。眼部检查：左眼视力0.12，角膜水肿，角膜后较多灰白色圆形KP，房水尚清，瞳孔正常。眼压：右12、3mmHg，左10、3mmHg。拟诊为左眼葡萄摸炎。处理：氟美瞳眼液及诺氟沙星眼液点用。于4月5日患者再次就诊，诉左眼红痛无缓解，视物不清加剧。眼部检查：左眼视力0.02，结膜混合充血（+++），角膜水肿，角膜后满布圆形灰白色Kp，Tyndall（+++），前房下方黄白色积脓3mm，虹膜纹理尚清，瞳孔正圆，散瞳后见人工晶体位正，其表面以及与后囊之间有黄白色渗出物，眼底窥不入。B超示玻璃体内可见增强回声。予庆大霉素2万单位+地塞米松3mg行半球后注射，每天１次，共4次，继而减量为庆大霉素2万单位+地塞米松3mg半球后注射 ，每两天１次，共5次，同时局部点用典必殊眼液。治疗后观察：左眼0.12，角膜后Kp明显减少，前房积脓完全吸收，瞳孔正圆，IOL位正。于4月26日患者来诊时诉左眼又突然加重，眼部检查：左眼0.02，结膜混合充血（++），角膜水肿，角膜后又复出现圆点状Kp（++），前房混浊，下方积脓约1.5mm，瞳孔可以散大。建议其住院治疗，患者未接受治疗。故行典必殊眼液滴眼，每天5次，双星明眼液滴眼，每天2次，消炎痛 25mg ，每天3次。于6月28日复诊时，诉左眼视物不见，疼痛无好转。眼部检查：左眼HM/眼前，结膜混合充血（++），角膜水肿，前房下方伴血性积脓约2mm，Tyndall（++），瞳孔正圆，不能扩大。经局部注射激素后，前房积脓明显吸收，停用激素注射后，于7月13日眼部检查：左眼HM/眼前，结膜混合充血（++），角膜水肿，内皮可见灰白色圆点状Kp（++），前房积脓约3mm，前房深约4CT，虹膜纹理不清，瞳孔领机化固定，直径约4mm，IOL位置正常，可见灰白色纤维包裹。眼压：右9mmHg ，左26mmHg。诊断：(1) 左眼葡萄膜炎（IOL过敏性）；(2) 左眼继发性青光眼。充分术前准备，并经患者及其家属同意，于7月24日在局麻下行左眼IOL取出术。自11～1点处做透明角膜切口，冲洗驱除前房之脓血，见瞳孔广泛后粘连，轻柔分离粘连，瞳孔增大约5mm，然后小心分离去除IOL的纤维包裹，直至能顺利旋转之，将IOL由包裹机化的囊袋内旋转出，自透明角膜切口顺利取出，保留了囊袋，见后囊混浊，未行处理。术后第1天查房，患者诉左眼疼痛减轻。眼部检查：左眼HM/20cm，结膜混合性充血（+），手术切口对合良好，角膜后灰白色圆点状Kp明显减少，角膜后壁下方见色素性Kp少许，前房无积脓，Tyndall（+），瞳孔正圆，后囊表面灰白色渗出物附着。给予5%GNS 250ml+青霉素640万单位+地塞米松 10mg静点2天，同时局部应用典必殊眼液，安贺拉眼液。术后1周检查：左眼0.02，结膜稍充血，角膜透明，灰白色Kp消失，后壁下方可见少许细小颗粒状棕色Kp ，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应存在，后囊透明，下方可见较多细小点状棕色色素附着，玻璃体絮状混浊。检眼镜+12D可见视盘鼻下方黄白色渗出灶。矫正视力：+12D→0.1。 .
讨论：由于患者前房积脓是在ECCE+IOL植入术成功以后2个月半出现，所以可以排除手术所造成细菌感染的可能性。初诊为：迟发性感染性眼内炎（细菌性或真菌性）或迟发性葡萄膜炎（原因待定）两种可能。由于局部应用激素，前房积脓明显吸收，炎症明显控制，可以排除迟发性感染性眼内炎可能。故可考虑系迟发性葡萄膜炎。IOL植入术后迟发性葡萄膜炎一般发生在术后2~8周，术后早期炎症反应消退一段时间后，出现突然复发的急性葡萄膜炎症，甚至表现为严重的全葡萄膜炎。其以前房内和IOL表面大量纤维素性渗出为主，多数学者认为本病的发病机制与术后早期炎症反应不同，是一种免疫复合物介导的变态反应。此例患者于术后2个月半出现突然复发的急性葡萄膜炎症，其原因可分析为晶状体过敏性或自身迟发性（身体其他部位的感染性病灶经许血行转移而来，在机体抵抗力低下时发病）。该患者血常规示正常，内源性感染的可能性小。该例患者局部激素治疗有效，几经停药后即复发，反复数次，且逐渐加重，当取出IOL后，病情立即得以控制并很快恢复，前房处于稳定，后囊混浊亦转透明。故确诊人工晶体迟发性过敏性葡萄膜炎。
参考文献：
1 谢立信，董晓光 主编 人工晶体植入学 第二版 人民卫生出版社
2 李越虹 郭小萍 人工晶体植入术后迟发性葡萄膜炎及影响因素 中国实用眼科杂志，2004，22：296~298
3 朱宇东 藏晶 王立东 双眼人工晶体混浊1例 中国实用眼科杂志，2004，22：446
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