| 患者袁××，男，30岁，左眼被细竹棍刺伤后视物不见8天于2001年12月28日入院。受伤当日曾在当地医院急诊行角膜清创缝合及晶体摘除术。入院检查：左眼视力光感，光定位未见异常，6点角膜缘见一长约5mm 不规则裂口已缝合，该局部可见有虹膜前粘连，瞳孔下移，瞳区少许渗出膜，晶体缺如，玻璃体大量浓密积血，眼底不能窥见，眼压T-1，左眼B超、CT均排外球内异物、提示球内大量积血伴机化膜。入院诊断：1、左眼外伤性玻璃体积血，2、左眼视网膜脱离？3、左眼无晶体眼，4、左眼球穿通伤术后。 入院后于2002年12月31日在局麻下行左眼玻璃体切除术，术中见大量浓密血性混浊玻璃体，循序切除后惊见： 6~9点锯齿缘后缘直至鼻侧视乳头附近、几乎整个鼻下象限视网膜脉络膜缺如，巩膜暴露，起自6点角巩缘伤道附近延伸至9点见一粗大基底部机化条索牵拉5~10点周边视网膜前移位，视网膜大部隆起脱离。 仔细清除残留积血，见9点锯齿缘至视乳头巨大裂孔后缘为一视网膜脉络膜反折部，破裂之鼻下象限视网膜脉络膜滑行内卷于脱离的鼻上象限视网膜脉络膜下，反折部呈吊桥样绷紧脱离。 巩膜外顶压下切除基底部机化条索，6点、9点两处锯齿缘见团状瘢痕，置巩膜外环扎，绕两瘢痕作局部视网膜减张切开，去除视网膜表面膜及后皮质，注入重水，反折部仍未能展平，但其余大部视网膜均已平复。 术中紧急讨论，最后决定予巨大裂孔周围及减张切开缘作3排眼内光凝（0.3S×0.25W×493PLS）、8~9点位放射状硅海绵外填压，反折部竟与巩膜基本贴伏。按计划作5点位虹膜周切孔、气液交换、注入进口硅油填充。2002年1月15日痊愈出院,视力达指数/1米, 视网膜脉络膜平复良好。2002年6月3日入院行硅油取出，术顺，痊愈出院，视力达0.05，+8D矫正为0.25，视网膜脉络膜保持完全平复，眼压17.30mmHg 。
讨论 眼球穿孔伤致大面积视网膜脉络膜滑行性破裂内卷伴吊桥样脱离伤情严重、复杂，救治有相当难度。术中医生甲讨论意见：在充分清除机化条索解除前移位的基础上，又采取了巩膜外环扎、视网膜减张切开等积极措施仍未奏效，惟有作脉络膜减张切开方能使视网膜脉络膜完全复位，但可能产生术中大出血手术风险。医生乙讨论意见：无有效可靠处理办法，暂考虑直接硅油填充以待后期观察变化或二期手术处理。术者意见：试行8~9点位放射状硅海绵外填压，但裂孔巨大、一端距视乳头太近，外填压是否有效尚不能确定。该外伤眼在历经现代玻璃体手术的各种技术操作之后依靠“内外结合”的方法最终获得了成功救治。救治体会：现代玻璃体手术已发展到一个较高水平，挽救了无数过去无法想象的外伤眼，现已成为当代眼科最重要最主要的手术之一。随着它在临床上的蓬勃开展，不少单位和医师越来越重视了眼内的显微操作，却不同程度忽视了传统“外路”手术的价值。该病例“内外结合”开放式临床思维在救治中得到了较好体现。 |
