| 玻璃体切除术在眼内异物摘出中的应用
梁晟崎 广西第二人民医院眼科 桂林541002
摘要 目的 探讨玻璃体切除术在眼内异物摘出术中的应用价值。方法 对1998年1月~2003年1月间12例12眼行玻璃体切除术的治疗效果进行回顾性分析。结果 玻璃切除术后，12例（12/12）成功地一次取出眼内异物。术后视力提高8例（66.7%），不变3眼（25%），下降1眼（8.3%）。视力>0.05 6例（50%），其中视力≥0.1者5眼（41.7%）。结论 玻璃体切除术能有效地取出眼内异物，同时能一次性治疗其并发症，挽救其视力及眼球。
关键词：眼内异物 眼外伤 玻璃体切除术
严重的眼内异物伤常合并眼球不同部分多种组织损伤，除直接造成外伤性白内障、眼内出血、视网玻璃体嵌塞、视网膜脱离外，异物的存留可产生持续的炎症反应，并激发细胞和纤维增生，导致PVR形成，最终引起眼球萎缩［1］，玻璃体切除术能有效地摘出异物，挽救眼球，提高视力。我院1998年1月~2003年1月玻璃体切除眼内异物摘出术治疗12例12眼眼内异物伤，取得较好的效果，现报告如下：
资料和方法
1、临床资料 12例（12眼）眼内异物伤，全部为男性，年龄6~58岁，平均26.2岁。致伤原因：敲击物溅伤7眼，爆炸伤3眼，火铳伤2眼。异物性质：铁质10眼，铜质1眼，石质1眼。异物大小：≥5mm者7例，2~5mm者5眼，术前行B超、CT检查证实为球内异物。伴眼内炎者5眼，伴视网膜脱离者8眼，伴玻璃体出血者5眼，伴外伤性白内障7眼。术前视力光感或手动11例，指数1眼。手术时间：伤后10天内4眼，10~2周5眼，1月~2月2眼，1年3月1眼。
2、手术方法 全身麻醉或球后神经阻滞麻醉采用睫状体扁平部三切口闭合式玻璃体切除术，眼球穿通伤者，先行清创缝合，密闭眼球伤口，伴有白内障者先摘出混浊晶状体，如晶体后囊完整，予角巩膜切口，行白内障超声乳化吸出，如前后囊破裂或前囊完整，后囊不完整者，则予经睫状体平部晶体切除，尽量保留前囊膜或后囊膜，术中先予切除中央部玻璃体，巩膜顶压法尽量切除基底部玻璃体，发现异物后，将异物周围玻璃体及机化条索切除及剪断，但暂不切除异物下方的玻璃体。异物有包裹或位于视网膜下者，先予眼内电凝或光凝其上及近旁的血管及网膜，然后切开机化膜或网膜，将异物松动后取出，人工玻璃体后脱离后切除玻璃体后皮质，剥离视网膜前膜，。如异物为巨大异物（直径大于5mm），经角膜缘切口取出，若为直径5mm以下异物，扩大巩膜切口至大于异物直径，用异物爪直视下取下。术前B超提示视网膜脱离者，可先行预防性巩膜环扎术，再行玻璃体切除术。8例视膜脱离者7例行油液置换，1例行C3F8填充。伴有眼内炎者术中500ml灌注液加入庆大霉素8mg，地塞米松2mg。
结 果
1、12例眼内异物均一次性摘出，成功率100%，8例视网膜脱离者7例视网膜完全复位，1例未复位，经再次玻璃体切除术+剥膜+硅油填充+眼内光凝后复位。
2、术后视力 术后视力提高8眼（66.7%），不变4眼（33.3%），下降1眼（8.3%）。术后1月视力>0.05者6眼（50%），其中视力≥0.1者5眼（41.7%）。
3、并发症：（1）术中1例出血，为切除增殖膜时出血，电凝止血后控制。（2）术后2例前房出血，予止血药后控制。（3）角膜水肿2例，经局部点皮质类固醇类药物1周内消退。（4）视网膜脱离1例，患者术前伴有眼内炎，巨大铜质异物（7×6×4mm），视网膜脱离再次行玻璃体切除+剥膜+硅油填充+眼内光凝，术后视网膜复位。（5）前房渗出性反应3例，应用皮质类固醇1周内消退。
讨 论
严重的眼内异物伤可造成外伤性白内障、眼内出血、视网膜玻璃体嵌塞，视网膜脱离，异物的存留可产生持续性炎症反应，引起细胞和纤维增殖，导致PVR形成，引起眼球萎缩，最终视力丧失。铁、铜异物存留可引起铁锈症或铜锈症，植物性异物存留易引起化脓性感染［1］。眼内异物原则上应尽早取出，一般选择伤后10天到2周手术，眼内纤维组织未明显增生包裹异物之前，以避免眼内异物及积血对眼内组织进一步损伤，减少眼内炎、PVR、视网膜脱离的发生［2，3］。如伴有眼内炎或视网膜脱离者应尽早手术［2］。玻璃体切除术行眼内异物摘出一次成功率较高，同时处理并发症，挽救眼球及视力。本文12例患者异物均一次顺利取出，成功率100%。8眼（66.7%）脱盲。
手术时机：对于玻璃体切除眼内异物取出手术时机各家报道不一，有主张在伤后7—10天内，眼内组织未明显增殖包裹异物之前手术，以免眼内组织进一步损伤，减少眼内炎、PVR、视网膜脱离的发生［5］，但亦有学者主张在伤后10—14天手术，认为伤后3天内手术，术中易出血、伤口漏水、脉络膜水肿、角膜水肿、视野不清，而且玻璃体后脱离多发生在伤后10—14天［5、6］，故认为在此期间手术更安全，玻璃体切除更彻底。但据刘少章报道在伤后3小时内手术者与伤后4—16天手术经统计学分析术后两组视力改善无明显差异，但由于早期切除了混浊的玻璃体和血块，封闭了由异物嵌顿所至的视网膜裂孔，减轻和解除了导致玻璃体牵引的因素［7］。我们认为对于角膜透明不影响观察或有眼内炎先兆者应尽早手术，防止出现严重的并发症。如玻璃体混浊或出血明显，无眼内炎征象或视网膜脱离者，可伤后2—3周手术，以防眼内大出血。一旦出现视网膜脱离或眼内炎，应立即手术。
我们的手术体会是：（1）尽量切净切口附近基底部玻璃体，以免器械反复进出眼内及异物取出时玻璃体嵌顿，引起牵拉性网脱。（2）积极处理前部PVR，可予巩膜顶压暴露后尽量切除干净。（3）取出异物前应尽量松解、游离，以免对视网膜牵拉造成视网膜裂孔形成。（4）严重异物伤应尽可能先造成人工玻璃体后脱离后切除玻璃体后皮质。（5）异物取出口、内外口要与异物相适应，选择相应的异物镊或异物爪，以免异物取出时在巩膜出口处嵌顿，异物松脱，坠入视网膜造成出血或医源性裂孔以及由于出口较小而导致邻近组织牵拉嵌顿。（6）术中发现出血应妥善处理。（7）异物嵌顿视网膜附近的玻璃体皮质应尽量切除干净，并予裂孔周围视网膜光凝，防止术后残留皮质增生牵引，导致裂孔重新开放造成孔源性网脱，并减少黄斑前膜形成的机会［4］。（8）对于长条形异物最好先将异物送至前部玻璃体，在显微镜灯光照明下看清异物后，将导光纤维换成异物钳，以双手法用两把异物钳顺异物长轴抓住异物一端，以其最小直径自巩膜切口取出。
眼内异物取出并不是手术的目的，消除异物在眼内的进一步损害，处理眼外伤的并发症，最终恢复视力，才是手术的目的。因此我们行玻璃体切除异物取出时应正确选择手术时机、综合分析异物的位置、性质、大小、并发症及其手术操作技巧，提高异物取出率，减少并发症的发生，尽可能挽救大部分患者的视功能。
参考文献
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3 惠延年，王琳，韩泉洪等·严重眼球外伤的玻璃体手术治疗·中华眼底病杂志，1999，15：4-6
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5 梁勇．玻璃体切除治疗复杂性眼内炎·眼外伤职业眼病杂志，2001，23（2）∶136-137
6 宋秀文，王元芳，李秋明等·玻璃体切除眼内异物摘除中的应用·
中华眼科杂志，1997，33∶283
7 刘少章，贺翔鸽，王维光等·玻璃体切除联合眼内异物摘出术的临床分析·中国实用眼科杂志，2005，10（23）∶1116-1119
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