| 目的 分析研究玻璃体手术治疗视网膜静脉阻塞性玻璃体积血的疗效。方法 回顾总结26例视网膜静脉阻塞性玻璃体积血的玻璃体手术治疗的临床资料。结果 （1）26例26只眼均为视网膜静脉分支阻塞。（2）术后视力均不同程度提高，0.1以上者占85%。(3)一期联合手术9只眼，其中8例一期人工晶体植入。随访4个月~3.5年，未发现一例玻璃体再出血。结论 玻璃体手术可使视网膜静脉阻塞性玻璃体积血获得很好的治愈率，联合手术使患者更加收益。
玻璃体积血是视网膜静脉阻塞的严重并发症，预后不佳。近年来，随着玻璃体手术的普及使得本病得以治疗，并获得满意疗效。现将作者手术治疗的一组病例报告如下。
1. 资料与方法
1.1 病例资料 自2000年至2003年连续收治26例26只眼，其中男11例，女15例，年龄62~75岁，平均68.5岁。患病时间3个月至2年。全部病例均在门诊经治疗玻璃体积血未见吸收，全身病治疗稳定后收入院。术前均复查视力、裂隙灯、直接眼底镜、间接眼底镜、A/B超，对侧眼均散瞳行眼底荧光血管照影。术前有明确静脉阻塞病史者14例，其中反复出血3例。
1.2 26例患眼中，右眼12例，左眼14例；视力：光感4只眼，手动8只眼，指数5只眼，0.01~0.06者6只眼，0.06~0.08者3只眼。术前患眼均无虹膜新生血管。晶体混浊者17只眼；前房角为宽角者19只眼，窄角者N1~N2者7只眼。B超均未发现视网膜脱离。眼压均在22mmHg以下。
1.3 手术方法：伴有明显晶体混浊的17只眼中，9只眼为白内障手术适应症，先行巩角膜隧道切口行白内障超声乳化吸除术或ECCE后，再行标准三切口玻璃体切除术。一期完成。清除玻璃体积血，边切边小心仔细检查玻璃体机化膜与视网膜有无粘连，病变部位，新生血管膜及血管阻塞状态和范围，网膜前有纤维血管膜者剥离、松解、切除，血管闭塞处行眼内光凝。分支血管阻塞者黄斑部受累不明显者，同期囊袋内植入人工晶体8只眼。26只眼无一例眼内填充气体或硅油填充。术后随访4个月~3.5年，22只眼术后2周均行眼底荧光血管照影，补充光凝。
2. 结果
2.1 病变部位：手术中确认26例全部为分支静脉阻塞，其中13例（50%）为颞下支静脉阻塞，11例（42%）颞上支静脉阻塞，2例（8%）鼻上支静脉阻塞。
2.2 术后视力：26只眼术后3个月时复查视力均较术前视力提高，5只眼（19.2%）0.6~0.8，9只眼（34.6%）0.3~0.5；9只眼（34.6%）0.1~0.2；3只眼（11.5%）0.06~0.08。
2.3 手术并发症：（1）术中并发症：视网膜出血2例，行眼内电凝止血。（2）医源性裂孔1例，因其很小，行眼内光凝封闭，未发生视网膜脱离。（3）术后2周晶体混浊加重，再行白内障超声乳化吸除+人工晶体植入者5例（19.2%）。远期随访中晶体混浊加重15只眼（57.6），均施行超声乳化白内障吸除术+人工晶体植入术。（4）超声乳化或ECCE+人工晶体植入联合玻璃体切割术8例中7例均有后囊增生，均在术后3个月行后囊切开。（5）术后一过性眼压升高4例（15%），经控制均下降至正常。26例在随访期间均发生玻璃体再出血。
3. 讨论
1. 疗效分析：玻璃体积血是视网膜静脉阻塞的严重的并发症之一，其预后常导致失明或低视力。随着玻璃体手术的普及开展，使此类疾病的预后得到极大的改善。本组病例术后视力均提高（100%）。≥0.1者占88.5%，Oyakawa等[1]曾报道由静脉分支阻塞所致的玻璃体出血，行玻璃体切除术后视力提高为72.2%。与国内外报道资料相比明显提高。我们认为本组病例均为静脉分支阻塞，缺血及无灌注区局限在局部或某一象限，与受累程度有关。
2. 并发症：（1）医源性裂孔，本组病例只有一例发生，系术中剥膜时所致，因裂孔较小，眼内光凝封闭，未发生视网膜脱离。国内外文献资料曾明确提到医源性裂孔为较常见的并发症，因而提高手术技巧是减少医源性裂孔发生率的关键。（2）晶体混浊：文献报道晶体混浊发生率为32.0~54.3%[1]，本组26例26只眼中，术后2周晶体混浊加重5只眼（19.2%），可能与术中损伤有关，而远期随访中晶体混浊加重者，有学者认为与术前玻璃体积血中的含铁血黄素沉积有关[1]。
3. 联合一期手术：目前对是否一期联合手术尚有争议，但本组病例中，9例一期完成超声乳化白内障吸除术，其中8例一期植入人工晶体，术后均获得满意疗效。其优点（1）手术可一次完成，减少对眼组织的损伤；（2）术中可保留完整的后囊，利于植入人工晶体和减少术后并发症。（3）可避免晶体核碎片掉入玻璃体，（4）同期植入人工晶体，手术后病人在短期内可恢复较好视力。但我们仍然认为应根据具体情况，谨慎从事。
4. 早期治疗：尽管由视网膜静脉阻塞引起的玻璃体积血较为常见，但临床上延误治疗仍然常见。有的病人未能适时行眼底荧光血管造影检查，未能及时发现无灌注区形成而延误激光治疗时机。本组中，术前仅有4只眼适时行激光治疗。因而，我们更重视早期发现无灌区，及时激光治疗，以减少日后新生血管形成[2]、青光眼、牵引性视网膜脱离、黄斑受累等并发症。 |
