| 背景和研究目的：致密黄斑前出血是糖尿病视网膜病变所致的并发症，引起严重的视力下降。有人认为长期的黄斑前出血，产生的血液成分降解产物，会引起视网膜毒性，从而导致永久性的视力损害。因此关于该并发症，目前有以下几种治疗意见：1.激光玻璃体后界膜或视网膜内界膜切开术；2.眼内注气术；3.玻璃体切割术。根据文献报告，以上几种治疗方法均有较好的治疗效果，但各有利弊。其中玻璃体切割术的视力预后最好。本研究选择玻璃体切割术，对13例患有致密黄斑前出血的糖尿病视网膜病患者进行前瞻性非随机临床对照实验研究，以便确定最佳的治疗方案。病人与方法：临床诊断为增殖性糖尿病视网膜病变4~6期，伴有致密黄斑前出血的患者，16例，17眼，其中男性7例，7眼，女性9例10眼。年龄47~68岁，平均59岁。初诊视力为0.3~眼前指数。排除标准：经B超诊断有黄斑视网膜脱离者。治疗方法：对患者提出两种治疗方案，任患者自行选择：全视网膜激光光凝或手术治疗。其中选择手术治疗的有7例，8眼，选择全视网膜激光光凝的有9例，9眼。全视网膜激光光凝组的患者，在随访中，当黄斑出现机化膜牵拉，引起黄斑水肿，并影响视力恢复者，则改为玻璃体切割术。随访时间为6月到1年。手术方法：玻璃体切割，玻璃体后界膜切除，发生视网膜前增殖膜的，做膜剥除术，术中做全视网膜激光光凝治疗。其中1眼术中行眼内注气术，一眼眼内硅油填充术，术后3月取油。术后定期随诊：视力和眼底改变。结果：激光治疗组的9眼，出血在2~3月内均完全吸收。 2眼激光后2月，出血虽然完全吸收，但黄斑及视盘周围出现机化膜，黄斑水肿，牵拉变形，视力仅为0.02。其中一位患者同意手术治疗。术后一月视力恢复致0.1，3月后视力恢复致0.3。另一位患者不同意手术，机化膜增厚，黄斑严重变形，视力未恢复。激光组患者末次随访视力为0.02~0.6，平均0.34。手术治疗组所有患者视力均有提高，视力为0.3~0.7，平均0.5。随访中未见继发青光眼或视网膜脱离等并发症。讨论：本研究结果显示，黄斑前致密出血，大部分可以自然吸收。黄斑前出血在2~3月内对视网膜的毒性似乎不大，患者在出血吸收后，如果未发生黄斑前膜，均能够恢复较好的视力。玻璃体切割术组的视力预后好于激光组，可能是因为玻璃体切割术对糖尿病视网膜病变所致的黄斑水肿有一定的治疗效果。虽然本组患者未发生严重的手术并发症，但手术本身存在着潜在的危险性，包括术中和术后的各种并发症发生的可能性。对于增殖性糖尿病视网膜病的患者做单纯眼内注气术治疗黄斑前出血，有可能引起牵拉性视网膜裂孔和视网膜脱离等并发症。根据文献报告，激光玻璃体后界膜或视网膜内界膜切开术，治疗效果较好，但也可引起视网膜前膜等并发症。本研究结果表明，对于增殖性糖尿病视网膜病变伴有黄斑前出血的患者，可以先进行PRP治疗，对于黄斑前出血进行自然观察，多数患者可恢复视力。当出血开始发生机化或黄斑前膜形成时，再考虑手术治疗也可恢复一定的视力。结论：增殖性糖尿病视网膜病变伴有黄斑前出血的患者可做全视网膜激光光凝术，对于出血进行自然观察。大部分患者可恢复较好的视力。当出血发生机化或黄斑前膜形成时，再考虑手术治疗也可恢复一定的视力。相比之下，玻璃体切割术视力预后更好。 但激光治疗组相对安全性较高，而手术治疗有潜在的风险。 |
