| 摘要：目的：探讨青光眼滤过术后浅或无前房的手术时机及手术方法。方法：34例（36眼）浅或无前房者23眼行脉络膜上腔放液联合前房注气，８眼行抽玻璃体水囊联合前房注气，2眼行抽玻璃体水囊联合ECCE及后房型人工晶体植入术，３眼行房角分离前房形成联合小梁切除联合ECCE或后房型人工晶体植入术。结果：36眼中30眼一次手术成功，3眼脉络膜上腔放液联合前房注气者经原角膜穿刺口进行了二次注气、２眼行抽玻璃体水囊联合前房注气后前房仍不能形成改行其它手术方式成功，１眼行房角分离前房形成联合小梁切除、ECCE术者手术失败。结论：青光眼滤过术后浅或无前房保守治疗无效时必须积极考虑前房重建手术，根据浅前房原因要选择不同的手术或进行多手术联合。
青光眼滤过术后浅或无前房是最常见的术后并发症，文献报告其发生率为4.8% ～70%[1] ，多数浅前房可通过保守治疗而形成，只有少数需通过手术重建前房，我院自1994年～2005年通过手术方法治疗本院及外院滤过术后浅或无前房患者34例（36眼），现分析报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料：1994年～2005年我科通过手术重建前房治疗本院及外院青光眼小梁切除术或巩膜咬切术后浅或无前房患者34例（36眼），其中男性21例，女性13例，年龄40~~83岁，平均65岁。急性闭角型青光眼22例（23眼），慢性闭角型青光眼10例（11眼），开角型青光眼2例（2眼）。所有患者浅前房发生后均经散瞳、局部及全身使用地塞米松、静脉注射高渗剂以及绷带加压包扎等治疗无效。
1.2浅前房情况：按spaeth分类[2]：浅Ⅰ度：中央前房形成，周边虹膜与角膜内皮接触；浅Ⅱ度：除瞳孔区的晶状体前囊未与角膜内皮接触外，其余整个虹膜面均与角膜内皮相贴；浅Ⅲ度为无前房，即整个虹膜面、晶状体前囊均与角膜内皮接触。本组病例浅Ⅱ度22例（24眼），浅Ⅲ度12例（12眼）；浅前房持续时间：3～7天14例（16眼），8～14天17例（17眼），2个月、4个月、9个月各1眼。浅前房原因：脉络膜脱离25眼、恶性青光眼７眼、原因不明４眼。
1.3手术方法：①23眼行脉络膜上腔放液联合前房注气术：常规消毒、麻醉，用15°角膜穿刺刀或自制的锐利三角形剃须刀片在2:00或10:00方位角膜缘内作一全层角膜穿刺口，颞下方做以弯窿部为基底的结膜瓣，在角巩缘后４mm与角巩缘平行全层切开巩膜约1～２mm长，用虹膜恢复器或斜视钩轻轻挤压巩膜面，同时提起切口两侧巩膜见淡黄色或棕黄色或血性液体流出，充分放出脉络膜上腔积液后缝合球结膜，用细小弯针头自前房穿刺口注入消毒空气泡，使之充满前房。②８眼行抽玻璃体水囊联合前房注气术：同脉络膜上腔放液做切口，颞下全层巩膜切开后，如放液量小且放液后眼压无明显降低,或脉络膜上腔未放出液体,用7号针头自切口处穿刺直达眼球中心,深约10～12mm，抽吸玻璃体水囊中的液体约1～1.5ml，10-0尼龙线缝合巩膜1针，缝合球结膜，最后自角膜穿刺口注入消毒空气，使之充满前房。③2眼行抽玻璃体水囊联合ECCE及后房型人工晶体植入术：沿上方角膜缘作结膜瓣，打开原巩膜瓣，在巩膜槽内距角膜缘3.5mm处用7号针头直接向眼球中心穿刺,深约10～12mm，抽吸玻璃体水囊中的液体约1～1.5ml，然后自原滤过口向前房注入粘弹剂，按常规完成ECCE及后房型人工晶体植入术。④３眼行房角分离前房形成联合小梁切除联合ECCE或后房型人工晶体植入术：偏离原手术部位，一般选择沿颞侧角膜缘作结膜瓣，颞上作三角形巩膜瓣，并分离至角膜缘前0.5mm，15°角膜穿刺刀11:00方位角膜缘内作一全层角膜穿刺，用接有粘弹剂的光滑细小弯针头自穿刺口伸入前房，边推粘弹剂边下压虹膜向前房渐进，逐步分离虹膜与角膜相贴部位，再分离虹膜与小梁粘连部位，完成房角分离前房形成；然后用虹膜恢复器或截囊针将虹膜后粘连完全分离，再按常规完成ECCE术，其中1例植入了后房型人工晶体，最后在巩膜瓣下的小梁部位作一1.5×1.5mm的小梁组织切除，相应部位作一虹膜周边切除，缝合创口，加深前房。
1.4术后处理：术后常规全身使用抗生素、皮质类固醇，术眼抗生素、皮质类固醇眼水点眼、散瞳等治疗，裂隙灯下观察前房形成情况、眼内反应情况以及眼压高低给予相应的处理。
2.结果：
36眼中30眼一次手术成功，前房形成。3眼脉络膜上腔放液联合前房注气者于术后2日空气吸收后前房仍浅，再次经原角膜穿刺口注气后前房形成；２眼行抽玻璃体水囊联合前房注气后前房仍不能形成，１眼又施行了抽玻璃体水囊联合ECCE及后房型人工晶体植入，另１眼去外院施行了晶状体、玻璃体切除联合后房型人工晶体植入，第２次手术后均恢复了前房；１眼行房角分离前房形成联合小梁切除联合ECCE术者，术后前房仍不能形成，又２次进行抽玻璃体水囊联合前房注气无效，建议行玻璃体切割手术，患者放弃手术而致大泡性角膜炎。
术后随访２个月～１年，前房形成后的所有患者前房稳定；22眼眼压在正常范围，14眼眼压高于21mmHg，加用降眼压药物后10眼可控制至正常，另4 眼用药后眼压不稳定。
3.讨论：
3.1手术时机的选择：
青光眼滤过术后浅前房发生后首先要根据眼压情况、浅前房的程度，分析原因，通过散瞳、局部及全身使用皮质类固醇、静脉注射高渗剂以及加压包扎等治疗，浅Ⅰ度和绝大多数浅Ⅱ度前房可恢复。长期浅或无前房会引起角膜内皮失代偿、水肿、白内障、虹膜前后粘连及青光眼手术失败等严重后果，因此当保守治疗无效时必须积极考虑前房重建手术。
Stallard认为术后前房延缓形成不应超过9天，我们认为有些患者前房恢复比较缓慢，只要眼部无明显反应可观察至２周左右，如无好转，方要考虑手术前房重建；当药物治疗不奏效或伴有明显的炎症反应且不能控制时，手术时间应提前，Chander认为药物治疗后，前房消失持续5天，前房深度无增加趋势时可考虑手术；浅Ⅲ度前房是不能通过保守治疗恢复的，只要发生角膜内皮水肿或晶体与角膜内皮相贴时，必须立即手术治疗。本组12眼Ⅲ度浅前房者均在当日或次日进行了手术；３眼浅前房持续2个月以上者均为外院手术后，长时间治疗无效转来本院的病例；其余病例都在时间长短不一的保守治疗无效后实施了手术，但最长浅前房持续不超过14天。
3.2 手术方式的选择：
一般来说滤过过强、滤过道渗漏引起的浅前房经保守治疗或滤过道修补大多可恢复前房，需要前房重建手术的绝大多数是由脉络膜脱离、恶性青光眼所致的浅前房，这从本组病例基本可以得到证实。对于脉络膜脱离眼首选脉络膜上腔放液联合前房注气术，并可多次注气，一次成功率达86.96%(20/23)，如放液量小且放液后眼压无明显降低可加做抽玻璃体水囊，有人报告[3]用透明质酸钠取代前房注入消毒空气，我们觉得二者各有优缺点，都可使用。恶性青光眼的处理较为复杂不同情况应采取不同措施，抽玻璃体水囊联合前房注气术是最简单、最有效的手术方法，多数患者通过此法能形成前房，本组８眼施行此术，６眼一次性成功；对晶状体已有混浊或考虑由于晶状体前突明显所致的恶性青光眼可以选择抽玻璃体水囊联合ECCE及后房型人工晶体植入术，能解除晶状体的睫状环阻滞，为防止玻璃体睫状环阻滞还可在白内障术毕或术后行晶状体后囊膜划开或Nd：YAG激光截开以沟通前后，本组2例术后前房形成未再作激光；玻璃体、晶状体切除能从根本上解除睫状环阻滞，可作为上述手术失败后的补充措施，随着玻璃体切除手术的日益成熟与普及，对诊断明确而又药物不能控制的恶性青光眼，只要患者能理解和愿意接受，有人提出[1]可直接进行玻璃体切除联合ECCE及后房型人工晶体植入，以提高一次手术成功率，消除患者对多次手术的恐惧。3眼长期无前房者由于眼内反应、虹膜前、后粘连造成了房角阻滞、瞳孔阻滞、睫状环阻滞、晶状体膨胀等恶性循环，我们通过房角分离前房形成联合小梁切除联合ECCE或后房型人工晶体植入的方法重建前房，2眼获获得成功，如不能成功还可加做抽玻璃体水囊、前房注气或联合玻璃体切除手术，这样不仅能尽可能重建生理房水通路、减小房水流出阻力，而且可同时解除上述多种阻滞。
3.3手术后体会：
①脉络膜脱离是青光眼滤过术后浅前房发生的最常见原因，孙兴怀等[4]报告占术后浅前房的75.6%,，即使术前眼底、B超检查无明显脉络膜脱离，手术中仍有不少患者都能放出脉络膜上腔积液，张健等[5]报告脉络膜上腔放液术前检出脉络膜脱离的阳性率仅为7/30，因此我们行抽玻璃体水囊时选用与脉络膜上腔放液同样的切口有利于脉络膜上腔积液放出和脉络膜脱离的诊断。②作前房注气时我们一般都选择先在颞上角膜缘内作一全层角膜穿刺作为前房注气口，与张健[5]等采用的由巩膜切口经脉络膜上腔、前房角进入前房的路径相比，这样能避免房角损伤、前房出血以及器械误入后房损伤晶状体等并发症的发生。③恶性青光眼和长期无前房者眼内情况较为复杂，有时需要多个手术的联合，术前要明确各个手术的目的及作用，灵活运用手术组合，合理设计手术切口，这样才能减少创伤、减轻眼内反应，有利于手术顺利完成，提高手术成功率。④本组有2例患者双眼一次性手术后同时发生了难治性浅前房，其中１例为恶性青光眼，这给患者带来了巨大的压力，给治疗带来了较大的困难，因此我们认为对于双眼需做滤过性手术的患者，尽量不要双眼同时手术，应在一眼术后前房形成稳定三天以上后再考虑另一眼的手术。
参考文献：
[1]张舒心,刘磊.青光眼治疗学.北京:人民卫生出版社,1998.132-138,197-211
[2]Spaeth GL.Ophthalmic surgery principles and practice.1st ed.Philadelphia:Saunders,1982:346-347
[3]柯根杰,刘广进.青光眼滤过术后浅前房的手术治疗.安微医学,2000,21:33-34
[4]孙兴怀,嵇训传,褚仁远,等.青光眼滤过术后浅前房原因探讨.中华眼科杂志,1995,31:39-42
[5]张健,郭丽,王丽华,等.青光眼术后浅前房的手术治疗研究.眼外伤职业眼病杂志,2003,25:37-39
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