| 1 临床资料
患者女，67岁，因右眼红20天，伴视物不清及眼痛于2005年9月6日就诊于我科，当时眼科检查：视力：右眼0.25，左眼0.6，非接触眼压：右眼：14.7mmHg左眼:17.6mmHg。右球结膜轻度睫状出血，角膜透明，前房深浅正常，Kp(-),Tyn(+)，虹膜11点及1点方位可见两个灰白色结节，呈菜花样外观，11点处的结节较大，约6x5x5mm,1点处结节较小，约3x2x2mm，结节表面有细小血管，瞳孔对光反射迟钝，瞳孔区虹膜不规则后粘连，晶状体前有少量色素沉积，小瞳孔下眼底未见异常。左眼前节及眼底未见异常，UBM示：前房深度可，前房内见少量细小点状弱回声光点，颞上方虹膜表面见类圆形的中高度回声的实性光团，内回声均匀，边界尚清，与虹膜组织连接紧密，其表面与角膜和晶体前表面相贴，房角、睫状体未见异常，提示：虹膜实性占位性病变（图1），B超眼后节未见异常。当时诊断：虹膜肿物（转移癌不除外）。追问病史，就诊前一天有咯血病史，嘱其请内科会诊，后经CT证实为“左肺癌，纵隔及锁骨上淋巴结转移”，于9月12日到某肿瘤医院住院治疗，做痰的细胞学检查诊断为“肺小细胞肺癌”，自发现虹膜肿物后到住院前未再来我院就诊，也未做眼部任何治疗与处理，患者眼痛逐渐加重，视力进行性下降，于9月16日就诊于北京圣康华医院眼科，当时眼部检查：视力：右眼:0.1左眼:1.0，眼压：右眼T+2,Tn，右球结膜轻度水肿，角膜上皮轻水肿，上方虹膜灰白色肿物（见图2），前房内及虹膜表面散在出血，瞳孔散大，固定，眼底窥不入，左眼前节及眼底未见异常，B超示：右眼后部未见占位性病变。给予派立明，阿法根点右眼tid,并予0.75%布比卡因4ml右球后注射，但眼部症状无缓解，且右眼视力进一步下降至眼前手动，患者要求摘除眼球，10月1日开始化疗，随着全身化疗的进行，并注射吗啡和静脉点滴甘露醇对症处理，眼部疼痛症状有缓解，化疗12 天后，肺部病灶得到控制，3个疗程后（一个月后）眼部肿物完全消退，视力增加（此期间未到条件较好的眼科就诊故无相关病历记录）而出院。 元旦后又针对肺部病灶进行了放疗，约一个月后放疗结束，此期间眼部无何不适。
2月1日右眼再次出现视物不清，到同仁医院眼科就诊发现“在11：30-12点部位虹膜表面有灰白色结节， 其颞侧虹膜表面有萎缩斑，瞳孔部分后粘连，小瞳孔下眼底未见异常”（图3）UBM检查发现“瞳孔区虹膜可探及大小约2.12X1.86mm中低回声病变，边界清，未累及房角结构”。双眼B超检查未见眼底异常，又住某肿瘤医院进行化疗，但效果不佳，眼部肿物逐渐增大，视力渐进性下降，且于4月初开始眼痛，仍以静脉点滴甘露醇和肌注吗啡对症处理，于5月16日来我院住院要求摘除眼球，与此同时全身检查发现脑转移病灶，在北京医院行X光刀治疗，5月17日在我院做眼部检查：视力：右眼：光感/2米，左眼0.8，眼压：右眼：41.6mmHg,左眼16.6mmHg,,角膜上皮水肿，虹膜纹理不清，虹膜表面可见多个散在灰白色结节，表面有新生血管，前房深度正常，Tyn（++），前方房下方有灰白色物沉积于虹膜表面，瞳孔不规则散大且后粘连，眼底不能窥入（图4）。左眼前节及眼底未见异常。双眼B超“玻璃体及视网膜未见异常”，UBM显示“前房深度可，前房内可见细小点状弱回声光点。角膜前表面回声粗糙、增厚。广泛的虹膜前表面粗糙不平，局部隆起增厚，下方房角及虹膜前堆积团状强回声光斑，虹膜根部与角巩膜相粘连，房角闭。左眼前房深度可，房角及虹膜表面未见明显异常。提示：虹膜占位性病变，角膜水肿，前房渗出物及脱落组织，虹膜前粘连”（图5）。住院后做各项术前检查发现患者全身状况较差，血氧饱和度低，代谢性酸中毒，院内各科会诊后认为患者难以耐受眼球摘除手术而于5月19日出院，给予醋氮酰胺500mg，一日两次口服，出院后眼部症状无加重，6月6日患者死于“呼吸功能衰竭”。
2 讨论：
以前认为眼内转移癌较为少见，但近年来，随着眼科检查诊断技术的提高及癌症患者生存时间的延长（1），眼内转移癌已不再少见（2-7）。较多文献报道眼内转移癌的原发灶女性以乳腺癌多见，男性则以肺癌多见，而由于脉络膜丰富的血供，转移至眼内者又以转移至脉络膜为第一位，而虹膜转移占第二位，本例为女性肺癌患者的虹膜转移，较为少见。有的患者往往以眼内转移癌为首发症状，随之才发现原发肿瘤的部位（5），本例患者即为虹膜转移癌为首发，随后才发现了肺部原发灶。因此对于怀疑为眼内转移癌的患者一定详细做全身的检查，以期早发现原发病灶。虹膜转移癌最初可无症状或仅有轻度视力下降，部分病人因继发青光眼或葡萄膜炎症而表现为眼红痛，临床检查显示虹膜上有结节性肿物，当肿物内血管较少时则为白色，肿物常质脆，易脱落到前房下方沉积形成假性前房“积脓”的外观。本例患者首发症状即为眼红和视力下降，以后随着眼内肿物的增长渐出现继发青光眼的症状，后期肿物播散于虹膜表面并有坏死脱落于前房下方。对于转移至虹膜的肿瘤一般不提倡局部手术摘除肿物以免引起眼内的播散，而应采取全身的放、化疗治疗，如因继发青光眼引起剧烈眼痛者可摘除眼球，本例患者在第一次继发青光眼时随着化疗的进行，肺部与虹膜的肿瘤都渐渐消失而控制，再次复发后由于剧烈眼痛拟摘除眼球以提高生活质量，但由于患者肺功能状态极度衰竭而未能手术，最终死于呼吸衰竭。因此对于这种有晚期肿瘤广泛转移的患者，在考虑眼球摘除手术时一定全面评估全身状况和原发灶的发展情况慎重决定。
|
