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| 内源性真菌性眼内炎病例报告并回顾文献讨论 |
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作者：纪淑兴，… 文章来源：第三军医大学大坪医院野战外科研究所眼科, 重庆 400042) 点击数：3851 更新时间：2007/6/20 10:57:39 
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| 患者谢某某，男性，33岁，住院号367487，ID号：1012839。因“右眼视力明显下降3天”，于2006年10月3日来我院门诊就诊。自述3天前无明显诱因右眼视力急剧下降，视物鼻侧视野缺损，伴轻度眼红，无眼痛、畏光、流泪、恶心、呕吐等不适。急来我院就诊，门诊以“右眼葡萄膜炎，双眼屈光不正：收入院。入院眼部检查：右眼视力：CF/20cm，矫正不提高。左眼视力：0.05，矫正1.0。IOP：右眼:7.5MMHg，左眼：13.5mmHg。右眼结膜混合充血，角膜透明，前房深，可见大量炎性细胞，下方积脓约0.5mm，Tyn（＋＋＋＋），瞳孔圆，直接对光反应良好，晶状体透明，玻璃体混浊，含大量炎细胞，眼底窥不清。左眼球结膜无充血，角膜透明，前房深，Tyn(－)，浮游细胞（－），晶状体透明，玻璃体轻度混浊，浮游细胞（－），眼底：豹纹状，视盘色淡红，边界清晰，黄斑中心凹反光不明显。
追溯病史，患者既往体健。双眼屈光不正20年。近3-4年脱发明显，无白发，无口腔、生殖器溃疡，无皮疹、皮肤红斑及溃疡，无关节痛，无颈项强直，无皮肤针眼红点，发病前后无感冒样症状。否认有手足癣病史，根据病史及双眼临床表现，怀疑患者为“右眼急性视网膜坏死？右眼化脓性眼内炎?右眼葡萄膜炎?”,遂急诊收入院。
入院后即行右眼前房穿刺，取房水行细菌及真菌培养，结果均为阴性；查血常规：WBC：16.31×109/L，中性粒细胞总数11.56×109/L,中性粒细胞百分数：70.9％；尿、大便常规、肝、肾功能均未见异常，病毒抗体（抗HSV抗体、抗CMV抗体）、免疫抗体、乙型肝炎病毒、艾滋病等检查均为阴性。给予抗病毒、抗炎(利巴韦林针0.3g，地塞米松15mg，青霉素纳针400万u)治疗3天，前房积脓吸收，随后右眼视力又进行性下降，B超提示玻璃体混浊加重。复查眼眶X线正侧位片：排出球内异物的可能。于入院9天后前房又出现积脓。于2006年10月13日急诊行右眼玻璃体切除＋硅油填充术，术中见玻璃体成灰白色粘稠浓厚混浊，质软，与视网膜粘连紧密，视网膜大片灰白色坏死及脓苔，抽取约1mL混浊的玻璃体送细菌及真菌培养，切除混浊的后极部玻璃体，见全视网膜成灰白色，视乳头色苍白，边界不清，视网膜血管细，大部分闭锁，术毕玻璃体腔内注入万古霉素＋复达欣＋地塞米松。术后继续给予抗炎（复达欣2g＋万古霉素针1g＋地塞米松10mg）、抗病毒（阿昔洛韦针1000mg）处理。术后2天角膜水肿逐渐加重，前房出现积脓并逐渐增多，考虑真菌性眼内炎的可能性大。于2006年10月16日行右眼前房穿刺，行脱落细胞学检查，结果（2006年10月17日）提示：查见淋巴细胞，但未见异形淋巴细胞。2006年10月16日术中抽取玻璃体真菌培养结果提示：曲霉菌生长，即更改治疗方案，给予抗霉菌药物（氟康唑针0.1g）、普芬眼液全身及局部治疗。2006年10月16日下午患者右眼出现剧烈胀痛，检查眶压明显升高，少部分球结膜突出于睑裂之外，IOP：37.8mmHg，眼球运动受限，考虑患者视力已无光感，继发性青光眼，眼内炎，决定于2006年10月17日上午行右眼球摘除术。2007年10月17日晨检查见患者右眼睑肿胀明显，明显红肿，指触眶压高，眼球基本固定，活动受限，角膜雾状混浊水肿，球结膜高度充血水肿，前房积脓，余结构窥不见。考虑行右眼球摘除术有可能导致炎症扩散，改行右眼球内容物剜出术，术中尽量彻底清除色素组织，碘伏烧灼巩膜面，彻底清洗，术前、术毕用氟康唑清洗结膜囊，术中取眼内容物做病理检查：提示：霉菌性急性化脓性炎。术中取房水做细菌、真菌培养未见阳性结果。术后继续给予抗霉菌药物局部及全身治疗，患者眼睑肿胀逐渐消退，结膜伤口愈合缓慢，给予局部生理盐水冲洗。多次追问患者有无手足癣病史，最后患者承认，并且因家中开诊所，平日出现感冒等不适经常应用较好的抗生素治疗。请皮肤科会诊，行足癣皮肤真菌涂片提示：真菌镜检为阳性，给予局部药物治疗。于2006年10月23日，24日行右眼结膜囊清洗，见结膜表面粘附粘液性白色分泌物，颞侧筋膜及巩膜裸露，给予拆除部分结膜缝线，生理眼水100mL清除分泌物，巩膜腔内放置引流条，结膜囊内涂氟康唑粉剂，局部加用易贝眼液，控制炎症，促进结膜上皮恢复。于2006年10月25日出院。出院诊断为：右眼霉菌性全眼球炎，双眼屈光不正。
讨论：内源性真菌性眼内炎的易感因素、临床表现、微生物学及组织学检查、诊断、鉴别诊断、临床分期、药物及手术治疗、预后。
结论：内源性真菌性眼内炎是一种严重危害视功能的眼病，近年来发病率有逐渐增加的趋势，早期诊断、早期治疗对挽救视功能极为重要。
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| 会议投稿录入：aya610 责任编辑：毛进 |
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