| 患者男性，55岁，因左眼白内障（后囊下混浊）于2010年5月在我院行白内障超声乳化联合人工晶体植入术。术前眼部检查：左眼视力：0.1（矫正不提高），眼压：16mmHg，左眼角膜透明，前房常深，瞳孔正圆，直径3mm, 对光反射灵敏。晶体核Ⅱ级，后囊下混浊。玻璃体少量混浊。眼底未见异常改变。角膜内皮细胞计数：2791.6个/mm。六角型细胞占69%。右眼为人工晶体眼，右眼视力1.0。全身无糖尿病、高血压及其他免疫性疾病史。于表面麻醉下行白内障超声乳化联合人工晶体植入术，手术顺利，术中后囊膜完整，人工晶体囊袋内植入。人工晶体为HOYA-55SB，聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethylmethacrylate，PMMA，）。术后第一天患者主诉视物模糊，无眼痛症状。检查左眼视力：FC/20cm，眼压20mmHg，角膜弥漫性水肿，伴后弹力层皱褶，瞳孔欠园，直径4mm, 对光反射迟钝。隐约可见前房少量房闪，无纤维素性渗出，人工晶体位正。治疗给予全身抗生素，结膜下注射地塞米松5mg, 百力特滴眼液每次1滴，每天6次。双氯芬酸钠滴眼液每次1滴，每天4次，典必殊眼膏每晚1次。治疗3天后检查：左眼视力：0.03（矫正不提高），眼压：20mmHg, 眼前节情况无明显变化。行B超检查，提示：玻璃体少量混浊。治疗7天后检查：左眼视力0.1（矫正不提高），眼压：18mmHg，角膜水肿减轻，后弹力层皱褶无明显变化，瞳孔欠园，偏向上方，直径5mm, 对光反射迟钝。拟诊眼前节毒性综合征（toxic anterior segment syndrome,TASS）。治疗上改为隔日结膜下注射地塞米松，其余治疗不变。术后一个月检查可见角膜弥漫性水肿，角膜后色素性kp, 瞳孔呈水滴型不规则散大，尖端向上，上方虹膜可见弥漫性萎缩，脱色素。角膜内皮细胞计数：1427.6个/mm3，六角型细胞占25%，细胞较大且不规则。定期随访观察6个月，眼前节情况无明显变化。药物治疗已无效。等待行穿透性角膜移植治疗。
讨论
眼前节毒性综合征（toxic anterior segment syndrome,TASS）是一种眼前节急性非感染性炎症，是近几年国内外眼科白内障手术后短期内发生的原因不明的一种少见的并发症。TASS由Monson等于1992年首次提出，国内外报道其发生因素较多，包括：眼内灌注液中的化学成分、PH值、渗透压、人工晶体在清洁和消毒过程中接触和存留的物质、超声手柄、注吸手柄的连台使用及冲洗不完全、植入器和针管器械冲洗不够和一次性器械的反复使用等。此外，据报道变性的粘弹性物质残留、前囊膜染色剂（苔盼蓝）、防腐剂、消毒剂、去污剂、麻醉剂、细菌内毒素、高压蒸汽灭菌器中的水和水蒸气等均可导致TASS的发生。本例TASS患者并非群发，尚难明确具体原因。
TASS最常见于眼前节手术的早期，尤其是白内障手术后12-48小时。典型的临床表现如下：（1）视物模糊，一般无眼部疼痛；（2）弥漫性角膜水肿，伴轻度后弹力层皱褶；（3）前房反应不一，多数报道前房有纤维素性渗出，偶有前房积脓；（4）多数患者伴有虹膜点状或弥漫性萎缩，瞳孔不规则散大；（5）眼压在术后炎症的早期降低或正常，随着炎症的进展，小梁网损伤严重的可继发青光眼；（6）房水和玻璃体细菌培养为阴性。
TASS的鉴别诊断主要为感染性眼内炎。眼内炎的主要表现是术后4-7天视力的突然下降，多伴有眼部疼痛、畏光和流泪等刺激症状，常有眼睑水肿、结膜水肿、眼球混合充血、角膜反应轻微、前房积脓伴大量纤维素性渗出、玻璃体内有大量渗出及脓腔形成，且病情发展急骤。本例患者手术过程顺利，术后第一天角膜弥漫性水肿，瞳孔不规则散大，前房无纤维素性渗出，无眼部疼痛，术后一个月虹膜弥漫性萎缩、脱色素，瞳孔呈水滴型不规则散大。回顾分析，本例患者基本符合TASS的特征。
TASS的治疗，一般认为糖皮质激素治疗有效。但Unal等报道手术器械消毒后残留的2%戊二醛而导致TASS群发的6例患者，经糖皮质激素及非甾体类抗炎药治疗无效，其中5例均行穿透性角膜移植术治疗。Breebaart等也报道因TASS致角膜内皮细胞损伤严重的患者,即使经积极的药物治疗最终仍逃脱不了角膜失代偿的不良后果。本例患者经积极的药物保守治疗无效，等待行穿透性角膜移植术。
TASS的关键在于预防。对于整个眼科手术团队，包括手术医师、手术室护士的规范操作、尤其是清洗或消毒手术器械的人员培训极为重要。要确保重复使用的手术器械绝对干净无菌。可重复使用的器械最好改用射线或气体消毒。应该高度警惕应用在眼前节手术时的任何物质如灌洗液、黏弹剂以及眼内应用的其他任何药物，还有眼部用药的浓度、pH值、渗透压等的正确使用也非常重要。 |
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