| 老年性白内障膨胀期继发青光眼病例临床上很常见，为了一次性手术达到控制眼压、视力明显提高的目的，我们采用了白内障囊外摘除、人工晶体植入、小梁切除的三联术治疗，由于病例的手术创伤、术后炎症、人工晶体的刺激，使血—房水屏障受损，虹膜血管通透性发生改变，而造成术后房水中蛋白质浓度显著增高，细胞成份增多，纤维素性渗出，它们沉着于人工晶体表面形成前膜。我们连续三天采用复方托品酰胺散瞳、球结膜下注射5-Fu0.2ml+地塞米松2.5mg等方法治疗后，眼压得到控制，视力有明显提高。使我们充分认识到术前将眼压降低在正常范围内，消除虹膜炎症反应，虹膜及瞳孔功能恢复后，为最佳手术时机。术中操作轻巧，减少前房内操作次数，人工晶体的选择都是减少前膜形成的因素。
老年性白内障膨胀期继发青光眼病例在临床上很常见，该病的治疗原则是先用抗青光眼药物控制眼压，消除虹膜炎症反应后，采用白内障囊外摘除、人工晶体植入、小梁切除三联手术，达到眼压控制在正常范围内、视力提高好的治疗效果。
一、临床资料
康××，女，74岁。农民，因右眼胀痛伴偏头痛、视力下降，反复发作30天，有时恶心、呕吐，在当地村医疗室以“感冒”治疗无效来我科就诊。检查视力右指数/30cm，球结膜混合充血，角膜上皮水肿，前房轴深1CT，瞳孔中等散大，光反射迟钝，晶体核Ⅲ混浊，眼底窥不清，T10/3=50.62mmHg。处理：1%匹罗卡品眼液，0.25%噻吗心胺眼液交替点眼，每30分钟一次，20%甘露醇250ml ivgtt Bid，醋氮酰胺0.25，口服 Bid，连续用药三天。右眼胀痛伴偏头痛减轻，无恶心呕吐，检查：视力：指数/1米，角膜上皮无水肿，前房轴深1CT，房角镜检查为N4闭角，瞳孔中等大，Ф4mm，眼压T7.5/6=21.69mmHg，于住院第四天在局麻下行右眼白内障囊外摘除、人工晶体植入、小梁切除术。术后第二天出现人工晶体表面有色素沉着，第三天瞳孔区形成渗出前膜覆盖人工晶体表面，引起瞳孔阻滞，T5.5/2=28.97mmHg。
彭××，女，76岁，农民，因左眼眶及偏头痛反复发作半月余，有时恶心，在当地村医疗室以“上呼吸道感染”治疗，时好时坏，无明显效果后，转来本科就诊。检查视力：指数/眼前，球结膜混合充血，角膜水肿雾样混浊，前房轴深1CT，虹膜僵直麻痹，瞳孔中等散大，光反射迟钝，晶体核混浊Ⅲ，眼底窥不清。经药物降眼压治疗一天，左眼球结膜混合充血消失，角膜无水肿，前房角镜检查：窄角N4，瞳孔Ф3.5mm，光反射存在。于入院第2天在局麻下行三联手术。术后第一天见人工晶体表面有一层半透明薄膜，次日增厚，形成瞳孔膜闭，T5.5/10=31.61mmHg。
二、手术方法
在角膜缘上方做以穹窿为基底的球结膜瓣，向角巩缘12点方向做4×4mm，厚度为1/2-2/3的巩膜瓣，至角膜内缘1mm，自巩膜缺口两侧扩大角膜缘1/2-2/3厚度切口，“V”形截囊，水力分离囊核，娩核后吸净残留皮质，注入空气泡，植入人工晶体，弧形撕去“V”形前囊膜，切除12点处深层巩膜及小梁组织2×2mm，虹膜根部12点处周切。用10—0尼龙线将巩膜瓣两游离角及角膜缘切口间断缝合，巩膜瓣两侧基底边各缝一针可调节缝线，整复球结膜瓣，游离端用6-0可吸收缝线间接缝合，球结膜下注入庆大霉素2万u，地塞米松2.5mg。
三、治疗结果
1、出现人工晶体前膜。前1例术后第二天出现瞳孔区色素沉着于人工晶体表面，第三天渗出膜覆盖于人工晶体表面，致瞳孔阻滞，后例术后第一天出现瞳孔区渗出膜，由半透明逐渐增厚，致瞳孔闭锁。
2、视力：2例术后第一天视力分别为指数/3米、指数/1米，持续三天无提高。
3、眼压：术后第二天，2例眼压都出现不同增高，前例T5.5/2.5=26.56mmHg，后例T5.5/2=28.97mmHg。
4、处理：复方托品酰胺眼液扩瞳，每日一次；连续三天球结膜下注射5-氟尿嘧啶1mg+地塞米松2.5mg；20%甘露醇250ml ivgtt gd，滤过泡处轻度按摩每日一次；第三天各拆除1针可调节缝线。经过上述治疗，5天后视力分别提高0.3及0.5；渗出膜逐渐吸收；眼压分别为T5.5/6=14.57mmHg、T5.5/5=17.30mmHg。
四、讨 论
1、老年性白内障继发青光眼，往往导致不可逆的失明，严重威胁病人视力的恢复，其发病机制是晶体—虹膜隔前移，前房变浅，房角变窄。甚至虹膜与晶体前囊紧密相贴，出现虹膜炎性反应，加剧生理性瞳孔阻滞，从而引起眼压升高。因此，采用白内障囊外摘除、人工晶体植入、小梁切除三联术是最好的手术治疗方法。
2、人工晶体前膜形成与年龄、手术创伤、术后炎症、皮质残留、全身或局部并发症等有关。另外，人工晶体材料的表面特征是一个重要影响因素。人工晶体做为一种异物存留于后房中，为适应人工晶体的异物刺激，在人工晶体表面出现一系列细胞反应，加上术中血——房水屏障受损，术后房水中的蛋白质浓度显著增高，细胞成分增多，它们沉着于人工晶体表面，形成人工晶体前膜。另一因素是三联手术操作远远大于单行白内障者。同时，长期应用缩瞳剂，虹膜血管通透性发生改变，纤维素和蛋白易于渗出形成前膜。在治疗上我们首先用地塞米松抑制炎症反应，促进血—房水屏障功能恢复，5-氟尿嘧啶能抑制巨噬细胞、类上皮细胞、异物巨细胞，从而抑制前膜的进一步增殖、增厚。局部用复方托品酰胺散瞳，可使瞳孔活跃，拉开前膜形成的纤维框架，防止虹膜后粘连及瞳孔膜闭，以利前膜吸收。近年来国内外均已开展超声乳化白内障、人工晶体植入、小梁切除手术，由于其切口小、损伤小、术后散光小，视力提高更佳，大大减少了普通三联术并发症。
3、笔者认为对老年性白内障继发青光眼在实施三联术之前，最关键的是眼压降至正常范围之内，在消除虹膜炎症反应，恢复虹膜功能及瞳孔反射正常时，是最佳手术时机。另外，人工晶体的选择、术中操作轻巧、减少前房内操作次数、尽量避免造成角膜内皮及虹膜损伤的操作，都是减少人工晶体前膜形成的因素。
参 考 文 献
1、朱月萍、马赛芬 《实用眼科杂志》 1993,11:658
2、李绍珍 《眼科手术学》第二版，人民卫生出版社出版 427
3、吴志鸿 《实用眼科杂志》 1992,10:434
4、霍 鸣、付奇志等 《中国实用眼科杂志》 1997,12:738-739
5、周文炳 《临床青光眼》第2版 人民卫生出版社出版 227 |
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