脑转移瘤致双眼视力下降一例

患者，李某某，女，57岁，2011年03月14日入院。主诉：双眼视力下降3月。症状进行性加重，伴黑矇、耳鸣，每次持续数分钟，发作与体位无明确关系，伴头痛、颈背痛，记忆力下降，反应迟钝，偶有视物成双。既往有糖尿病史20年，乳腺癌术后10年。查体：身高：153cm，体重：70kg，BMI：29.90Kg/m²。双侧乳房切除术后，胸部可见手术瘢痕。眼科检查：双眼外展受限，露白2mm，视力：双眼：指数/20cm，色觉减弱，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，RAPD（—），双眼视盘充血水肿，表面大量线状出血、棉絮般，视网膜静脉迂曲，黄斑区未见明显异常，眼压（NCT）：右眼：16mmHg，左眼：14mmHg。入院后辅助检查：FPG：7-9mmol/L，PPG：11-14mmol/L；血常规、尿常规、血脂、肝功能、肾功能、凝血功能：大致正常；血清四项：阴性；心电图：窦性心律，正常心电图；胸部正位片：老年性心肺改变；眼底照相病并FFA：双眼视乳头充血水肿，表面大量线状出血、棉絮般，双眼视盘浅层毛细血管扩张，弥漫组织着染。头颅MRI：1、左侧枕叶异常强化灶，结合病史考虑脑转移瘤可能性大，建议与旧片对比除外其他；2、脑内多发缺血灶。头颅MRV：正常。于2011年3月28日转入神经外科，转科诊断：1.左侧枕叶占位：脑转移瘤可能性大；2.2型糖尿病；3.乳腺癌术后。于2011年3月31日行左枕叶肿瘤切除术。病理（快速冰冻）：（左枕叶）恶性肿瘤，考虑为转移癌可能性大，待石蜡及免疫组化进一步明确。病理（常规）检查结果：（左枕叶）恶性肿瘤，符合转移癌。结合病史考虑为乳腺癌转移可能性大。免疫组化染色显示肿瘤细胞：CK7(+)，ER(-)，PR(+)，CK(+)，GCDFP-15(-)。术后视力无明显恢复。视盘水肿(edema of optic disc)为视盘非炎症性、阻塞性水肿，是神经系统疾病的重要体征，与颅内压力升高密切相关，眼底表现为视盘隆起、充血和边缘模糊，伴视网膜水肿、渗出、出血以及静脉怒张等。视觉症状主要包括：一过性黑朦、视力减退、视野改变（包括生理盲点扩大、向心性缩小）、眼球外展受限及复视等。大约60-80%的脑肿瘤伴视盘水肿，肿瘤的性质和大小与视盘水肿无直接关系，肿瘤所在的位置与视盘水肿有一定关联，幕上肿瘤引起视盘水肿者较幕下肿瘤少，其发生率分别为53%和75%。脑转移瘤占颅内肿瘤的3-10%，最常见于肺癌、胃肠道癌、乳腺癌等，常继发肿瘤坏死液化和瘤内出血，多位于幕上，广泛的瘤周水肿范围远远超过肿瘤本身的大小，易累及白质，占位效应明显，伴头痛、抽搐、癫痫、精神症状等。尽早明确病因，手术切除肿瘤。姑息手术可采用脑室腹腔分流术或视神经鞘切开减压术，解除视神经压迫，保护视功能。内科保守治疗措施包括高渗脱水剂、皮质类固醇应用及腰椎穿刺放液等。早期解除颅高压视力恢复可，若病程过长，即使解除颅高压，视力恢复亦不理想。