目的 护理记录是护士对其护理对象进行观察,医嘱执行等一系列护理活动的真实记录,是病历中不可缺少的组成部分。护理记录是医疗纠纷处理过程中提供实质性证据之一,但是在临床护理质量监控过程中,护理记录书写不规范及疏漏等未能全面反映出患者的问题,调查后认为有必要就护理记录存在的问题做进一步的探讨,以达到促进护理记录质量改进的目的。
方法 采用院制定的患者入院评估单﹑护理记录单,由2名有一定整体评估能力和经验丰富的主管护士做持续评估,同时查阅护理记录,登记记录内容进行评估并做详细记录。
结果 根据对书写的护理记录进行详细分析,护理记录存在的缺陷直接影响护理病历的质量,是导致医疗纠纷的隐患,也是衡量护士理论知识水平的依据
结论 一护理记录的缺陷分析：1.有限的评估是护理记录的内容不能全面反映患者护理问题的主要原因。2记录泛化纪录泛化在护理记录缺陷中也是普遍存在的问题。3.缺乏进一步的评估是影响护理记录内在质量的关键。4描述不准确护理记录要充分体现科学性和严谨性。5记录不及时临床护理工作较繁锁,护士往往重视实际操作而忽视记录的时限性。
二干预措施：1.规范护理记录书写标准护士在病历书写方面未能像医生那样受过多年训练,而临床护理记录书写没有统一标准。2提高整体护理评估能力并将其评估活动贯穿于护理活动的全过程。3加强专业理论知识培训学习加强 在职护士专业知识的培训和再教育,培养护士理论联系实际的能力,4建立严格的质量监控体系不断完善护理记录质量