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| 先天性上斜肌麻痹的临床特征及手术治疗 |
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作者：杨隆艳 文章来源：吉林大学第二医院眼科医院 点击数：3087 更新时间：2005/6/13 23:29:48 
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| 目的：探讨先天性上斜肌麻痹的临床特征和手术方式的选择。资料和方法：2002年3月至2005年3月期间诊治的87例先天性上斜肌麻痹患者作为观察对象。其中男54例，女33例，年龄3～39岁，平均年龄16.7。儿童47例，成人40例。发现斜视年龄≤6个月者42例，6个月～1岁者8例，1～6岁者28例，6～15岁者9例。手术年龄≤6岁者12例，6～12岁者30例，12岁以上者45例。1、术前行眼部及眼肌功能检查：⑴ 视力及矫正视力：儿童用1%阿托品散瞳3天行客观检影，成人经电脑验光，检查屈光状态及矫正视力；⑵ 眼肌检查：用角膜映光法、眼球运动、同视机、三棱镜+遮盖法、马氏杆+三棱镜法、三棱镜耐受实验、Bielschowsky倾斜实验、立体视等检查眼肌功能。2、术式的选择及其原则：①单侧上斜肌麻痹病人：行麻痹眼下斜肌减弱术，是否行对侧眼的下直肌或/和同侧眼的上直肌后徙术，根据正前方垂直斜度而定。②双侧上斜肌麻痹病人：双侧上斜肌麻痹程度往往两侧不对称，行双侧下斜肌切断或部分切除；③合并水平与垂直斜视的患者根据具体情况行水平斜视矫正术。④合并V征的行下斜肌切断。⑤ 合并DVD的患者，行下斜肌断腱+转位术，术后观察1～3个月后再考虑是否行上直肌后徙术。⑥合并同眼下直肌麻痹的行患眼下斜肌切断或切除，同时行同侧上直肌后徙术或健眼下直肌后徙术。3、手术方法：12岁以下儿童我们采取全麻下手术，对能够合作的年长儿童和成人采用局麻、局麻+强化方法手术。对不同的患者分别行下斜肌断腱术、下斜肌切断+转位术，同时行水平、垂直直肌的后徙或缩短术。4、疗效判定：采用Hills[4]的标准判定手术效果。治愈：原在位斜视角和代偿头位完全消失，下斜肌功能亢进明显减弱，Bielschowsky征阴性。改善：残留有5△～10△的垂直斜视或存在轻度代偿头位，下斜肌功能仍有轻度增强，但Bielschowsky征阴性。失败：原在位垂直斜视在12△以上，仍有明显代偿头位，下斜肌功能亢进或无明显改善或Bielschowsky征阳性。结果: 我们对87例患者术后进行1个月～3年的随访。74例单眼上斜肌麻痹患者中治愈68例，改善6例，13例双上斜肌麻痹患者全部治愈。代偿头位消失37/39例，好转2例，代偿头位消失时间为术后1天至术后3个月；单侧Bielschowsky（+）消失者21/58例，改善者37例；双侧消失者3/8例，改善者5例。术后有近距离立体视共40例，有远距离立体视共26例；伴发的水平斜视56例均得到矫正；分离性垂直偏斜（DVD）的患者11例治愈，1例因术后仍以麻痹眼注视未行二次手术。合并V征5例患者术后V征消失。双下转肌麻痹的5例患者术后均改善。 结论:1、先天性上斜肌麻痹以单眼发病为主，大部分病人有代偿头位、Bielschowsky征（+），可合并其他类型的斜视。应重视先天性双侧“隐蔽型”SOP的诊断。2、早期手术不仅有利于代偿头位的消失，也有利于双眼视的恢复、立体视的重建，对儿童患者更显重要。评价术后代偿头位的恢复情况，至少应观察3个月。3、Bielschowsky征为诊断SOP的特征性检查手段，术后Bielschowsky征是否转阴，不能作为判定SOP是否的绝对治愈标准。
4、单纯上斜肌麻痹的手术治疗原则以减弱其拮抗肌及配偶肌为主。由于下斜肌切断术或部分切除所能消除的原在位垂直斜视度无法确切定量，所以无论成人或儿童，任何同期行上直肌后徙或/和下直肌后徙术的病例术后都存在欠矫或过矫的可能。过分强调一次手术的成功率而忽略了疾病本身的特点，均可能导致手术失败。5、上斜肌麻痹合并水平斜视、A-V征，DVD、下直肌麻痹（双下转肌麻痹）时要选择相应的手术方式：（1）合并水平斜视：水平斜视度在15△的患者应先解决垂直斜度，暂不考虑水平斜视；大于20△而又小于60△者应先解决垂直斜视度同时矫正水平斜视；大于60△的水平斜视，应先主要解决水平斜度及大部分垂直斜度。（2）合并V征的上斜肌麻痹：V征上、下注视时的斜视度大于20△行下斜肌切断。（3）合并DVD的患者，行下斜肌断腱术+转位术，术后观察1～3个月后再考虑是否行DVD眼上直肌后徙术。（4）双下转肌麻痹：双下转肌麻痹的患者行患眼下斜肌切断或切除，同时行同侧上直肌超常量后徙术及健眼下直肌后徙术。
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| 会议投稿录入：ys12070604 责任编辑：毛进 |
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