| 目的：评价玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿的临床疗效。方法：对23例黄斑水肿患者玻璃体内注射曲安奈德。分析比较治疗前后视力、眼底荧光造影检查(FFA) 、光学相干断层扫描检查(OCT)及观察并发症。结果：治疗后视力提高者19例，不变者仅4例。OCT显示黄斑区视网膜厚度降低150um以上者19例。FFA检查黄斑区毛细血管渗漏减轻者19例。治疗后眼压升高者5例，玻璃体积血2例，视网膜脱离1例，白内障3例。并发症行对症治疗后症状消除。结论：玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿是一种安全有效的方法。
一些眼底病变如糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎和某些内眼手术会因血—视网膜屏障的破坏，使黄斑周围毛细血管渗漏，引起黄斑水肿，导致视功能损害。其治疗方法有激光光凝、玻璃体切割和药物治疗，但疗效不太理想。近年来玻璃体内注射皮质类固醇药物治疗黄斑水肿取得了一定疗效。〔1〕
现就23例黄斑水肿患者接受玻璃体内注射曲安奈德的临床疗效分析报告如下：
资料和方法
一、一般资料
23例患者中男性14例，女性9例。年龄35-73岁，平均年龄54.7岁。其中视网膜静脉阻塞者9例，糖尿病性视网膜病变9例，葡萄膜炎2例，玻璃体切割手术患者2例，白内障手术患者1例。视力自2.5至4.5。治疗前眼底荧光造影检查局限性黄斑水肿4例，弥漫性黄斑水肿19例。眼底光学相干断层扫描(OCT)检查黄斑区视网膜厚度248um至831um。
二、方法
1.检查方法：治疗前后常规检查视力和眼压，行眼底荧光造影(日本TPCON
公司生产的TRC-50IX型)检查和黄斑区视网膜光学相干断层扫描（德国ZEISS公司生产的OCT-Ⅱ型）检查。
2. 治疗方法：表面麻醉后，1%碘伏溶液消毒治疗眼区域，开睑器开睑。从40mg/ml的曲安奈德混悬液中抽取0.1ml，用4½ 号针头自颞下角巩缘后4mm处注入到玻璃体腔。询问患者有无光感和指测眼压，如无光感或眼压增高，则施行前房穿刺放液术。治疗后观测视力和眼压变化情况，4-6周后复查FFA和OCT。对水肿无明显减轻者或疗效不佳者，重复注射。随诊3-6月。
三、结果
1.视力：治疗后视力较治疗前明显提高。见表1。治疗后视力提高者19例，不变者仅4例。治疗前视力3.73±0.57；治疗后视力4.15±0.73（t=9.04887；P<0.0001）。
2.黄斑水肿：治疗后2日起黄斑水肿开始消退，2-3周后82.6%的患者黄斑水肿吸收，局部变平或完全平复。FFA检查无荧光渗漏或渗漏明显减轻。见图1,2。
3.黄斑区视网膜厚度：治疗后OCT检查黄斑区视网膜厚度明显降低（降低150um以上者）19例。前后对比如表二。治疗前黄斑区视网膜厚度为514.39±187.93um，治疗后黄斑区视网膜厚度为283.74±197.82um（t=10.53822；P<0.0001）。见图3,4。
4.并发症：治疗后眼压增高者5例，发生率为21.7%；经过降眼压治疗后得到控制，未行手术治疗。玻璃体积血2例，发生率为8.6%；视网膜脱离1例，发生率为4.3%；白内障1例，发生率为4.3%；均经手术治疗后视力恢复。
讨论
黄斑水肿（CME）从组织学角度而言是指黄斑区视网膜内细胞外液体异常积聚。临床上表现为视力下降和视物变形。眼底检查可见黄斑中心凹反射减弱和中心凹增厚，黄斑区视网膜呈灰白色水肿外观。眼底荧光造影（FFA）显示中心凹周围毛细血管渗漏和后期黄斑着色（强荧光），典型的呈花瓣样或轮辐状改变。光学相干断层扫描（OCT）检查示黄斑区视网膜厚度增加，视网膜内液体聚集。
近年来玻璃体注射糖皮质激素治疗黄斑水肿取得了一定疗效[1]。本研究显示：23例黄斑水肿患者接受玻璃体内注射曲安奈德治疗后1月行FFA检查中心凹周围毛细血管渗漏明显减轻或正常者19例，占82.6%；OCT检查治疗前黄斑区视网膜厚度按王光璐[2]的标准分类：正常者（145-170um）0例；轻度水肿者（171-250um）2例；中度水肿者（251-400um）13例；重度水肿者（>400um）8例。治疗前黄斑区视网膜厚度为248-831um，平均514.39±187.94um。治疗后正常者9例，轻度水肿7例，中度水肿4例，重度水肿3例。治疗后视网膜厚度为124-786um，平均283.74±197.82um。治疗后黄斑区视网膜厚度降低150um以上者19例，占82.6%。治疗后视力提高者19例，占82.6%，最佳矫正视力达4.9，无改善者仅4例。资料显示玻璃体内注射曲安奈德能减轻黄斑区水肿，提高患者的视力，从而改善患者的生活质量。这与Jonas[3] 等认为玻璃体内注射曲安奈德有利于患者视力改善相一致。其机理是糖皮质激素可抑制炎症细胞的移行或炎症介质的释放，减轻细胞的免疫反应，减低炎症血管的渗透性，维护正常的血-房水屏障和血-视网膜屏障。曲安奈德是合成的皮质类固醇，为微细颗粒的混悬液，注射后数小时生效，1-2日达最大效应，其药效可维持2-3周，玻璃体内注射，药物直达病变部位，可发挥最大的生物效用。
本组资料观察发现治疗后并发症有：玻璃体积血2例，发生率为8.7%；视网膜脱离1例，发生率为4.3%；白内障3例，发生率为13.0%；均经手术治疗后视力得以改善。眼压升高者5例，发生率为21.7%，予以降眼压滴眼液和（或）口服碳酸酐酶抑制剂后眼压得以控制正常，未实施手术治疗。Wingate[4]报道玻璃体注药后3个月内眼压明显升高发生率为30%，尽管可以局部点药控制，但应注意该并发症的发生。因此在实际工作中对有青光眼家族史或（和）激素性青光眼史的患者未实施该项治疗。虽然有报道得到良好控制的青光眼患者可以很好耐受玻璃体内注射，但我们认为此类患者需慎用。
本研究表明玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿已经显示出良好的效果和前景。但对其适应症、远期疗效以及副作用需进一步观察研究。
参考文献
1 姚毅，姜荔，陈伟民，等. 糖尿病黄斑水肿的治疗进展. 中华眼底病杂志. 2003， 19（3）：198~200
2 王光璐. 糖尿病性视网膜病变中心凹OCT检查. 中华眼底病杂志. 2001，17（3）：185~186
3 Jonas JB, Hayler JK, Sofker A, et al. Intravitreal injection of crystalline cortlsone as adjunctive treatment of proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol, 2001, 131: 468~471
4 Wingate RJ, Beaumont PE. Intravitreal triamcinolone and elevated intraocular pressure. Aust NZ J Ophthalmol, 1999, 27: 431~432
表1 治疗前后视力比较
视力 2.5-3.3 3.5-3.9 4.0-4.5 4.5～
治疗前（例） 5 10 8 0治疗后（例） 4 2 13 4
表2 治疗前后OCT检查黄斑区视网膜厚度比较
厚度（um） 145-170 171-250 251-400 400～
治疗前（例） 0 2 13 8治疗后（例） 9 7 4 3
图1患眼治疗前FFA像 图2 患眼治疗后FFA像
图3 治疗前OCT像 图4 治疗后OCT像
中心凹视网膜厚度为823μm 中心凹视网膜厚度为132μm |
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