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| 再论“内五轮”假说在眼底病治疗中的应用 |
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作者：邱礼新 文章来源：首都医科大学北京同仁医院眼科中心 100730 点击数：1761 更新时间：2006/5/17 10:32:16 
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五行学说是战国秦汉时期非常有影响的哲学思想，后来逐渐影响到中医学，成为中医临床最为重要的指导思想和思维方法。中医学家在临床上，运用五行学说，对人体各脏腑的特点、不同气质及体质类型的人群心理生理特点等做出分类、归纳和解释，探讨人体脏腑器官之间，不同生理病理现象之间的相互关系，探求疾病发生、发展、变化的规律。五行学说从实践中抽取素材，进行类比分类，然后上升到理论高度，反过来用于指导临床。它是唯物的，以人体生理病理情况为基础；它是辩证的，以五行之间生克乘侮、相互联系、相互制约、相互转化来分析问题。它是一个具有哲学层次意义的理论思维，具有一般方法论意义。它更是千百年来，中医临床诊疗理论的坚固基石。
1、中医眼科五轮学说的产生和应用
五轮学说是五行学说在眼科领域的引申和发展，这一学说最早见于晚唐的《刘皓眼论准的歌》，北宋初期的《太平圣惠方》在配位上做了一些改进，南宋后期的杨士瀛在《仁斋直指方》中确定五脏配属，流传至今未变，至今已一千余年。它将眼部的眼睑、巩膜（结膜）、内外眦、角膜、虹膜及瞳孔之后眼内部分依次分为肉轮、气轮、血轮、风轮和水轮5个特定部位，明确分属于五脏，说明眼的解剖、生理和病理，并用于指导临床。例如在临证时，眼睑有红肿溃烂者，病位在肉轮，内应于脾，应从治疗脾胃湿热入手。若病变出现多轮（多个部位），应考虑多个脏腑失调的表现。又数轮（各个部位）先后发病，则应以相应脏腑之间的五行生克关系来认识病变的发生、发展和变化。如临床上出现球结膜睫状或混合性充血，继而出现角膜浸润水肿，常属肺金乘肝木之证。《眼科阐微》曰：“白晴红赤贯入黑晴，乃肺金克肝木也，当用桑白皮、枳壳、黄芩以泻肺火，肝木自得其平。”中医眼科独特的五轮辩证，实际上是从眼局部进行脏腑辨证的方法，对临床尤其在外眼病的治疗中，有着重要的指导意义，因此被历代眼科医家所重视，至今在中医眼科临床上尤其在外眼病的治疗方面仍被广泛应用。
2、“内五轮”假说
古代中医眼科医家，由于窥不进眼内，仅将虹膜及瞳孔以内的眼部组织结构归为水轮属肾，用于指导临床，显然有失偏颇，疗效也不甚理想。近代，由于裂隙灯及直接检眼镜的发明，尤其是现代眼科检查仪器设备的不断发展，使我们能够越发清楚地掌握了眼内的解剖结构和生理病理变化，极大地扩展了中医眼科“望诊”的范围，使中医眼科微观辩证成为可能。为求前人所未求，证前人所未证，我们在中医理论的指导之下，结合近代中医眼科名家的治疗思路，创立了“内五轮”假说，将眼内组织结构分类，分属于肝、心、脾、肺、肾五脏，探求相互之间的内在联系规律，逐渐上升为理论，指导眼底病诊治，为眼底病中医治疗提供了新的思路和方法，并已在部分难治性眼病的临床治疗上取得了验证，其临床疗效也有了较大的突破。为与五轮学说相区别，对此拟名为“内五轮”假说。笔者在2001年曾发表《“内五轮”假说在眼底病治疗中的应用》，在此基础上加以修改与充实（见表1），并举例说明如何运用“内五轮”假说治疗眼底病。
2.1视网膜静脉周围炎
本病多见于20-30岁青年男性，具有慢性与复发的特点，故又称之为青年复发性视网膜玻璃体出血。常累及双眼，多考虑为结核过敏性疾病，但全身其他部位病灶感染和内分泌障碍亦应加以考虑。眼底及玻璃体反复出血，易致失明。往往发生机化物及新生血管，造成增殖性视网膜病变，易致视网膜脱离，甚至并发白内障及新生血管性青光眼。
治疗本病，笔者最为推崇的是已故眼科名家陆南山先生的“减味阿胶散”（炒阿胶、炒杏仁、炒牛蒡子、炒糯米、甘草）。此方出自于宋代钱乙的《小儿药证直诀》，原名阿胶散。陆老减去一味马兜铃，故称为减味阿胶散。阿胶散原为治疗小儿肺虚有热，证见咳嗽气喘，痰中带血。陆老创造性地将此方应用于本病，经多年临床观察，称其疗效“尚属满意”。数年前，笔者在学习陆老《眼科临证录》时，对此方治疗本病有些疑惑，因本方药味少剂量轻，纵观全方，仅阿胶一味药物有止血作用，在近三十例本病的临床治疗观察中，笔者应用此方疗效确如陆老所言，二年以上的病例观察无一例复发。
从静脉周围炎的病理改变来看，在急性期，受损静脉壁及其周围组织有多形核细胞浸润，慢性期则有淋巴细胞、浆细胞、类上皮细胞浸润，可形成结节压迫管腔，炎性细胞也可侵犯管腔，使其部分变窄或全部阻塞。我们从“内五轮”假说来理解，玻璃体属肺，视网膜血管属肝，正常五行生克关系为肺金克肝木，若肺金不足而肝火过旺，则肝木反克于肺金（即木旺侮金），因此，若恢复正常的五行相生相克关系，就需要补肺金以抑肝火。而减味阿胶散正是这一类方剂：方中阿胶止血养血，滋阴补肺；杏仁、牛蒡子清肺热、宣肺降气，恢复肺之肃降功能抑制肝火上炎；糯米、甘草则补脾益肺，以达到培土生金之效。若阳热症状明显，可加夏枯草、生地、赤芍等药。因此，我们说：静脉周围炎的中医病机为肺虚肝旺，因此在临床上我们应用减味阿胶散这类方剂类补肺金以抑肝木，以达到治疗的作用。这里也表现出中西医治疗上的不同，中医往往见血不治血，而是通过恢复机体内阴阳五行的平衡状态来达到治疗的目的。
2.2中心性渗出性脉络膜视网膜病变
本病简称“中渗”，多单眼发病，起病年龄平均32-38岁，其病理改变为肉芽肿性炎病，炎症损伤玻璃膜，病因多为病毒、结核、梅毒等，引起视网膜下脉络膜新生血管，经玻璃膜进入视网膜下。由于新生血管的渗漏、出血，最后形成瘢痕，使中心视力发生永久性损害。
本病多发于青壮年，多考虑为肾中相火妄动，以致肾水枯而心火焚，出现脉络膜新生血管；而玻璃膜被突破并引起视网膜病变，考虑为累及肺与肝。从“内五轮”假说理论来看，脉络膜血管属心，玻璃膜属肺，视网膜色素上皮属肾，视网膜属肝。本病的病机应为肺肾阴虚，心肝火旺，在治疗上应补肺肾之阴，清心肝之火。我们从临床上观察，本病早期运用中药进行治疗，有较好疗效，能基本恢复视功能，使视网膜下脉络膜新生血管大部或全部消退。
从治疗上我们发现，治疗本病，不同时期侧重点应不同。眼底活动期，重点应清心凉血，清肝泻火，同时滋肾水以熄心火。恢复期，重点应从补肺金着手，这对促进脉络膜新生血管消退有着重要作用。笔者预测：在对本病包括高度近视、老年黄斑变性等眼病，未来会越来越重视对玻璃膜（属肺）的生理病理的深入研究，玻璃膜的病变在这类眼病中应该是影响视功能的主导因素，是矛盾的主要方面。
2.3年龄相关性黄斑性（age-related macular degen eation,ARMD）,又称老年性黄斑变性，是与年龄相关致盲的重要眼病之一。是英美等发达国家中65岁以上老年人，致盲眼病中最常见的原因。在我国，由于人口趋于老龄化，其他致盲原因得到或加强了控制，年龄相关性黄斑变性日益成为重要致盲的眼病。
老年性黄斑变性的病因尚未确定。现代医学研究表明，可能与遗传因素、环境影响、慢性光损害、营养失调、有毒物质的侵害、免疫性疾病、心血管系统等全身病有关，一般认为是多种因素复合作用的结果。其中，慢性视网膜光损伤，免疫及炎症反应等可能为老年性黄斑变性发病的主要因素。近年来，黄斑变性与精神因素、情绪变化相关的报道逐渐增加。我们从中医角度认为，“黄斑属脾”，过思则伤脾，脾为后天之精，为先天之精肾精之补充。随着年龄增加，先天之精渐亏，而伤脾则后天之精亦不足，进而加快黄斑区病理变化的发展，影响视功能。我们在临场上发现，相对于体力劳动者，老年性黄斑变性更多见于商人、知识分子、政府官员等脑力劳动者。因此，在病因方面，中医更多考虑是由于过度思虑，加之年老以致先后天之精不足，进而致精血亏虚而致。这有待于今后在临床上进一步观察及验证。
对本病病机的探讨，现代医学研究较为丰富，但不论从生理、病理、解剖、生化、免疫等各方面研究，总的可以用一句话来概括：“由于玻璃膜的损害（增厚、变性、破裂），导致视网膜色素上皮的病变，又进一步导致视网膜的退行性病变。而玻璃膜的损害又是产生脉络膜来源的新生血管的先决条件。这方面和我们在中医眼科中对此病的病机方面的认识有着惊人的吻合。中医认为人之衰老过程遵循下面规律：脾虚→肺虚→肾虚→肝虚→心虚，即中医核心理论五行学说的“母虚损其子”。从七情致病看，长期过度思虑、忧思，则伤脾，“黄斑属脾”，进而在黄斑区各组织结构中第次出现病理性改变，加之年老精亏，先天、后天之精俱不足，进而先后出现玻璃膜（属肺）、视网膜色素上皮（属肾）、视网膜（属肝）、脉络膜（属心）之病变，这与中医如上所述的衰老病变规律是完全一致的。有的中医眼科医家认为此病为“肝肾精亏”，或为“精亏脉涩”、“心肾亏滞”等，我们认为，此病的病机是“精血俱亏”（萎缩型），或是“精亏瘀热”（渗出型），治则应为“补精益血明目”，或为“补精凉血散瘀”。已故中医眼科名家韦玉英教授曾指出：“老年黄斑变性以本虚为主，也有本虚标实之证。虚责之于脾肾两脏，或劳倦饮食，损伤脾胃，气血生化不足，津液输布无权，使目失濡养，水湿上泛。或肾精渐亏，阴虚血少，神衰目暗。 实则或瘀、或湿、或痰。不同病期虽有虚实夹杂，似实为重之证，但补虚应贯彻治疗始终，尤其在脾、肾或多脏同虚时，根据中医‘虚则补之’的原则，结合眼底有血瘀、痰结、湿聚之像辩证施治。”笔者的老师眼科名家唐由之先生近年来对本病进行了深入的研究，提出了“凉血散瘀通络明目”（渗出型）及“益气养血补肾明目”（萎缩型）的治疗思路。在临床治疗中，要根据FFA、ICG及OCT等现代化检查仪器设备，观察有无脉络膜新生血管之产生。新生血管未形成者，可重点采用补益精血明目的治法，酌加化淤通滞之品，其方药滋而不腻，凉而不凝，长服可清神明目。改善脉络膜的微循环，防止视功能进一步损害。现代医学实验研究表明：在视网膜下脉络膜新生血管的发生和发展过程中，发现在视网膜色素上皮光损伤区内，后面的脉络膜毛细血管发生内皮细胞芽，消化其邻近的基底膜，显示新生血管形成的最初步骤。新生血管在损伤区时，其内皮细胞释放出的吸引视网膜色素上皮细胞的物质，使临近健康的视网膜色素上皮移行覆盖入侵的新生血管，一旦新生血管被视网膜色素上皮细胞包围，即停止渗出和发展。衷中以参西，从中医角度来看，我们认为渗出型老年性黄斑变性的治疗，一方面应补肺金（玻璃膜）抵抗新生血管内皮细胞芽的消化侵蚀；另一方面再补益精血基础之上，应重点补肾水以熄心火（即促进健康的视网膜色素上皮移行来抑制新生血管的产生），已达到治疗之目的。
我们采取上述治疗原则和治疗方法，在临床上治疗老年性黄斑变性，取得较好疗效。通过治疗，能预防视功能进一步损害，促使新生血管纤维化甚至消退，达到改善视功能的作用。同时，在治疗期间我们还发现，部分患者另一相对较好眼视功能也有明显改善，甚至在黄斑结瘢期病变也有部分视力提高，一些患者血液流变学指标也有所改善。
另外，中医的最重要治疗原则之一是“上工治未病”，既然我们逐渐了解了现代医学中老年黄斑变性发病机制和病理反应，又逐渐理清中医眼科对本病的病因病机之认识，那我们就应该在早期进行“干预治疗”。例如，我们可以对长期用脑或忧思过度的老年人 ，通过视功能及VEP等检查，重点观察黄斑区视功能的状况，如有早期轻微病变则以健脾的思路来干预治疗。对有玻璃膜疣病变的患者应密切观察其病变发展，因为现代医学研究表明：大量的玻璃膜疣是黄斑变性前期的突出征候。“玻璃膜属肺”，我们能否多从补肺金入手，使肺金之肃降功能通畅为治疗重点环节，来减少或延缓本病的病理变化过程。
我们通过以上3种临床常见难治性眼病为例，向诸位同道介绍如何运用“内五轮”假说进行中医辨证治疗。其他如治疗外伤性斑裂孔，早期可活血化瘀，祛风通络，之后大补脾气促进裂孔愈合，恢复视功能。如对虹睫炎的治疗，虹膜、睫状体属肝，我们一方面可清泻肝火同时可兼泻心火（实则泻其子），另一方面我们可补肺阴（肺金克肝木），通过肺之肃降抑制肝火上炎，而经常保持肺金对肝木的正常克制，是控制本病复发的有效疗法。对于全葡萄膜炎的治疗，因虹膜、睫状体属肝，脉络膜属心，我们应在清泻心肝之火的同时，加以滋肾水以熄心火；而通过补肺肾之阴来达到抑心肝之火，又是控制本病复发的关键。这要求我们一方面扎实掌握中医学基本理论（如五行学说、脏腑辨证学说），又要了解现代眼科学解剖及各类眼病的病因、病理变化，衷中以参西，认真思考，提炼出准确的中医病机，提高眼疾的治疗效果。
综上所述，“内五轮”假说是根据临床实践提出，并用五行学说进行类比归类，上升到理论的一种思维方法。它是将中医理论与解剖知识相结合，在接受临床实践的检验，因此它具有一般的方法论意义。有助于将五轮学说的局部辨证发展为眼内的微观辨证，有助于提高对眼底病的辨证论治水平。当眼内有病变而全身无症状与体征，或有而较轻微，以致无法做全身辨证时，“内五轮”假说就成了内治的一种依据，一种思维方法，为中医眼病治疗提供一个新的治疗思路和方法，为人类防盲治盲事业作出贡献。
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