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| 分享大师的经验----张卯年先生《玻璃体切割手术操作规范》 |
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作者：脂肪猫 文章来源：丁香园 点击数： 更新时间：2011-6-20 17:45:33 
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本人曾在开会的时候，聆听大师的讲座，总结出来，共同学习。
首先，向大师致敬！
其次，发附件，不收叮当（这句话说错了，发了附件才发现不能不收叮当，我又被叮当了）
还有，共同进步
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玻璃体切割手术操作规范
----------张卯年
前言：张先生曾说，玻璃体切割手术深度很大，做下来不难，做好，做精非常难，因此一些经验教训的总结而形成的大家比较认可的东西，总结出来，形成规范，照此操作，出现并发症的几率要小些，效果要好些。
一，玻璃体积血：
1，完全PVD：先切中央》赤道部》周边部，蚕食法扩大，切速600-800次/分，负压120-150mmHg，如为血池，先不切穿后界膜，如有后界膜破孔应先冲洗
2，不完全PVD：先切PVD部分，明确玻璃体和网膜粘连处与周边组织关系，最后切除。
3，遇含铁血黄素凝块，切速要提高，避免堵塞波切头
4，不影响视野时，不用冲洗法，冲洗时吸力不宜过大，以免形成涡流，既影响观察，又降低了吸出效率
二，网脱伴PVR：切除顺序
膜在赤道前：先中央》后极》重水》剥膜》基底部
膜在后极部：先中央》赤道区》剥膜》重水》基底部
膜在孔区：孔在后极先处理，孔在前部后处理
剥膜的原则：由后向前，先易后难，先周边后中央，先松解切线牵引，后松解垂直牵引
网脱隆起高时用6mm灌注针或先注射BSS，切速提高至1500-2500次/分，负压100-150mmHg
孔周边的处理：
孔在后极：直接G/F（气液交换），光凝；裂孔，或先G/F，再重水》光凝》置换
孔在赤道区：先注气后打重水
孔在锯齿缘：反复气液交换
内放液：
赤道区和后极部：气液交换
赤道前及锯齿缘：重水
眼位：G/F孔放低位，重水-液体交换：孔放高位
巨大裂孔：
孔缘牵引，先处理外周玻璃体，最后切除孔缘玻璃体，对不完全PVD尤为重要，如为锯齿缘解离，可先注重水，再处理孔缘玻璃体，孔缘翻卷，先清其他部位玻璃体，最后处理孔缘，僵硬切除（解除牵引），要在重水注入前处理视网膜下膜
PVR D级RD
剥膜后先注重水，然后决定是否做视网膜切开和切开范围（重水不能超过裂孔边缘）
原则：剥膜不彻底不注硅油
牵引未解除不注硅油
牵引未解除重水不超过裂孔平面
网膜过于僵硬，宁可切除，不注硅油
掌握硅油适应症
脉脱+网脱
长灌注针，先注BSS
必要时切除晶体或先放液
切速1500-2500，负压100-150
顺序：先切后极部》重水》赤道部》重水》赤道前》基底部》360°检查孔
若仍有脉脱，应巩膜外放液，裂孔光凝，激素应用
三，黄斑区手术：
25G，23G微创
黄斑孔MH：先切玻璃体》孔内吸液》剥后界膜》G/F》注C3F8或硅油
黄斑前膜：切玻璃体》染色》剥膜
黄斑下膜：切玻璃体》染色》剥膜》吸出SRF》处理下膜》G/F
光凝要谨慎
四，外伤PVR：
伴陈旧性VH（玻璃体积血）：最后处理伤道，松解性网膜切开，重水，光凝
不伴VH：以伤道为参照物，先远后近，先分后切，先周边后中央，先电凝后切开，处理瘢痕后，网膜行防火道式切开，重水压平，最后光凝
前部PVR：先处理PPVR，后处理APVR
注意：1，网膜切开要果断，足够大，必要时重水测试
2，网膜切除要谨慎，万不得已行之
3，新鲜巩膜伤口（1周内），即使网膜能复位，也要行伤道防火道式切开
处理好伤道是手术成功的关键
五，球内异物：
新鲜游离异物
无VH者：先取异物，然后局部切玻璃体
有VH者：次全切玻璃体，暴露异物后及时取出，防止落于网膜
嵌顿：先次全切玻璃体，然后异物周围光凝，再取异物
包裹的游离异物
异物小于3mm：先切异物前玻璃体，夹取，次全切
异物大于3mm：先切周围，扩大切口取异物，切除残留玻璃体
异物大于5mm：先切异物前玻璃体，角膜缘或扁平部切口取出异物，残留玻璃体切除
陈旧包裹异物：
先切除伤道周围玻璃体，》处理PVR》伤道切除》孤立异物》周围光凝，电凝》分离包膜》夹取》G/F
睫状体附近：由后向前切除玻璃体》孤立异物》电凝》夹取
取出方式：
先取异物后切玻璃体：前部游离异物
先切玻璃体后取异物：嵌塞包裹异物
边处理边取：多发小异物
大于5mm异物从角膜缘取出
六，PDR增殖性糖尿病视网膜病变：
剥膜：由后向前，巧用刀剪，切线分离，适当用力，先易后难，先剥细胞膜，后剥血管膜
先切中央部玻璃体及静脉与网膜粘连处》赤道前及基底部玻璃体》先解除垂直牵引》最后剥膜
顺序：点状膜》柱状膜，片状膜》网膜下膜》允许岛状分割
膜分离：用于较薄片状膜，桥状膜，沿血管弓膜下水平分离，垂直剪
PDR：1，忌医源孔
2，血管膜先电凝后切除
3，网膜水肿重水下光凝
4，避免用冷凝封孔
5避免多次往复进入器械
6吊顶灯及双手操作有优势
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另外有份附件，是上述的WORD版本，其后补充一些查房笔记，虽是简单的几句话，也会有帮助，做波切的战友可以看看。
玻切相关笔记点击下载 |
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