１ 　病例

　　患者高某某，女，51岁，于2008年6月3日到我院就诊。主诉视物不清，眼部异物感及眼分泌物增多近3个月，曾作为病毒性结膜炎进行抗病毒治疗（更昔洛韦滴眼液），但无明显好转。视力检查双眼均为0.7，右眼无疼痛、畏光，有轻度异物感，且有黄色脓性分泌物，结膜中度充血（++）、轻度水肿，无其他眼病（眼睑、泪器、结膜病、青光眼、葡萄膜炎及角膜缘干细胞异常性眼病）；左眼正常。无其他全身性疾病，无糖尿病病史，非高敏性体质。初步诊断：右眼急性结膜炎。

　　2  相关检查及诊断结果

　　行右眼结膜涂片、细菌培养及药物敏感性试验。涂片革兰染色可见为革兰阳性杆菌，呈分枝状无隔菌丝，有时断裂成短杆状或球状，周围菌鞘呈革兰阴性，无芽胞、荚膜和鞭毛，拟诊为放线菌性结膜炎，同时另取分泌物行普通细菌培养鉴定及药敏试验。在血平板上经37 ℃培养48 h后形成灰白色粗糙且不规则的菌落，有一股特殊的气味，不溶血。继续培养7~14 d后，菌落增大，直径可达3 mm以上，呈圆形，灰白色，表面呈颗粒状或臼齿形，覆有一层灰白色绒毛状物，内部坚硬，菌落黏连于琼脂上，不易挑起和乳化。在硫乙醇酸钠肉汤中，经37℃、3~6 d培养，在下层可见白色或灰白色雪花样生长，肉汤清晰。取培养物做涂片行革兰染色和抗酸染色，革兰染色结果同直接涂片，抗酸染色为阴性。一系列的生化试验证实该菌为衣氏放线菌，该患者诊断为衣氏放线菌性结膜炎的结论成立。进一步的药敏试验结果为：左旋氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星等喹诺酮类药物均敏感，甲磺帕珠沙星中度敏感，对青霉素、庆大霉素及妥布霉素不敏感。

　　3  治疗

　　在结膜涂片提示为革兰阳性杆菌感染后，给予局部滴用甲磺帕珠沙星滴眼液，嘱患者每天用该眼药水点眼4次，每次1~2滴。至6月7日复查时，分泌物由黄色脓性转变为黏脓性，其余无明显改变，继续用药至6月10日仍有黏脓性分泌物，但结膜充血减轻（+）。此时细菌培养结果证实为放线菌感染，且体外药敏结果提示甲磺帕珠沙星中度敏感，综合考虑后维持原治疗方案。至6月17日，患者已无异物感，但仍有黏脓性分泌物，结膜轻度充血，无水肿。继续保持治疗方案至痊愈，病程共30 d。

　　4　 讨论

　　放线菌是一群在生物学特性上与细菌类同的原核细胞型微生物，大多存在于正常人口腔、上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道等与外界相通的腔道，属于正常菌群。在机体抵抗力减弱、口腔卫生不良、拔牙或外伤尤其是创伤后[1]可以引起内源性感染，导致软组织的化脓性炎症。若无继发感染，则大多呈慢性无痛性过程，并常伴有多发性瘘管形成，排出黄色硫磺样颗粒，此即为放线菌病。其中引起人放线菌病的属衣氏放线菌最为多见。角膜是眼部最常见的感染部位， 也可导致结膜炎、泪囊炎以及内源性葡萄膜炎、眼内炎等[2-3]。

　　眼部放线菌感染病例报道不断增多，已越来越引起眼科医师的关注[4-5]。病原学诊断主要依赖细菌培养鉴定。治疗主要采用敏感抗生素频繁点眼。据Mohan等报道，环丙沙星和先锋Ⅳ仍是敏感抗生素[3]，使用先锋Ⅳ加环丙沙星每天8~10次滴眼或加上先锋Ⅳ冲洗泪道，可以完全治愈。对重度患者强调药物、清创及手术相结合的综合治疗。

　　放线菌感染多发生在外伤后，而此例患者并无外伤史，推测为机体抵抗力下降导致的机会感染。患者早期临床表现程度较轻，进展缓慢，与病毒性结膜炎类似，加上患者主诉早期曾患感冒，临床上更容易考虑为病毒感染，并已经作为病毒性结膜炎进行了一段时间的抗病毒治疗，因此延长了病程，前后达4月余。这与Mohan等[3]报道基本一致。患眼可见黄色脓性分泌物，这与放线菌病可排出黄色硫磺样颗粒基本符合，加上分泌物细菌学检查可以确诊为放线菌病。本次分离实验菌株体外药敏试验显示，喹诺酮类仍为敏感抗生素，患者使用甲磺帕珠沙星滴眼液30 d后完全治愈。可见患者眼分泌物涂片及相关细菌学检查对诊断具有重要的意义。正确诊断并尽早采用敏感抗生素频繁点眼是控制感染的最有效途径。