眼科虽然属于外科系统，但多数手术是在显微镜下进行，手术器械也相对特别，其手术操作技巧如分离、切开、缝合、打结等与“大”外科有较大的差别，更因为眼球解剖的特殊性，有些操作如撕囊等更是眼科独有的。掌握好眼科显微手术技巧无疑是提高手术技能的必经之路。而眼科的手术器械相对价值昂贵、难以获得，动物眼的可比性不高，国内又少有模型眼，那么刚刚接触眼科临床、缺乏实战经验的新手如何磨练自己的显微手术技巧呢？能否通过日常生活中触手可及的一些器械加以练习呢？

我先来抛砖引玉。

1稳定性的练习
眼科手术在显微镜下完成，对手的稳定性有相当高的要求，初次接触眼科手术最常见的问题就是手不稳，抖的厉害。解决的办法有两个。首先是心理问题，其实大多数人经过训练都是可以作显微手术的，手抖更多的时候是心理问题，心里没有底，自己吓自己。越是手抖就越心急，越是心急就越是手抖，造成恶性循环。这里就要求熟悉手术步骤，多看多学，做到了然于心，增强自信心。即使是成名的教授，现在剥膜就象我们剪结膜一样，但他刚做环行撕囊，刚开始剥内界膜是难道手不抖？心理和压力也有关，我认识的一个教授，手术也比较潇洒，悟性也高，phaco1个多月就上手了，但主任来看手术的时候，我看到他的手也在抖。其次就是加强练习。加强手臂和手部肌肉的稳定性。骨科医生要求的是力量，所以手臂个个都倍粗，眼科要的是稳定性，要求精细的操作的稳定。个人的体会是平举双手，端茶杯，杯里装满水，尽量维持时间长些。我每次坚持不了时就想――现在是做穿透性角膜移植，缝针到了最不方便的10点位置，能否一蹴而就就靠我手的稳定性了――这样来鼓励自己。

2“虚拟镜像”的练习。
显微镜下最大的问题就是“所见非所得”，你所看到的东西是个“虚像”，两点之间的距离、位置、空间高度都有差别，你想作的操作在镜下却不是这样――“可望而不可及”。解决的办法是加强对“虚像”的认识。因为平时显微镜难得，建议可通过镜子（平时梳头用的即可），在镜子前作显微线的缝合、打结等（10-0的显微线可以和手术室的护士搞好关系，偷偷的拿出来，镊子和针持就的自己花钱了）。眼睛看的是镜子里的像，指挥手的动作。再就是像裂隙等下挑角膜异物等操作，是最好的练习。如果有机会作翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植那就最最好了。所有基本的眼科显微操作尽在其中，而且没有什么大的并发症――只要你不是太猛的话。至于放大镜，我也试过，可能是因为试用的放大镜有磨损，感觉成像不清楚，故没有经验。
3撕囊的练习。
我用过猪眼，但不好用。角膜巩膜太厚，加上练习的刀是用过的，不快，加上眼球软，注水效果也不明显，切口不好作，前房稳定不好，囊膜根本就看不清，而且猪的前囊很厚、很韧，撕起来没有感觉。现在用的葡萄――简单易得。个人体会：1选紫色或深紫色的好，绿色的葡萄撕开后边缘不易看清――与绿色的果肉缺乏对比，就象白色白内障。2撕囊时要注意控制方向和大小。尽管是模拟，也要像模像样。成功撕囊的要素：自如的控制撕囊大小、能改变撕囊的方向、能挽救已经撕向周边的裂口、确保撕囊的清晰度。在开始撕囊前就要在头脑中设定撕囊的大小和位置，我一般是从葡萄蒂的对侧撕，那里有个小点可作为假想的前囊中点。一般是距其2mm开始，因为我没有撕囊镊，用的是普通眼科弯镊，尖端不锋利，是用的“暗劲”裂开最初的葡萄皮的。这里的要点是镊子不要太深，不要深入葡萄肉――呵呵，和撕囊的要求一样，然后就是要多次改变夹的位置，控制撕的方向，夹的位置尽量靠根部，不要向上提――可能会使葡萄皮向周边撕裂。一般都可以撕成较圆的性状。然后还可以将现在这个假想为撕囊口不够大，就象先作小撕囊然后囊袋内超乳，然后扩大撕囊植入人工晶状体一样。如果在撕囊中有撕裂，还可以练习囊镊挽救，有同方向和反方向两种，书上有，我就不罗嗦了。

撕囊图解1
从葡萄蒂的对侧撕，那里有个小点可作为假想的前囊中点。一般是距其2mm开始，不过我现在的经验是从小点处夹破葡萄皮更好，对撕囊的大小和是否偏心的控制更好

撕囊图解2
夹破葡萄皮后按照小瓣轻轻提起，开始撕囊

撕囊图解3
注意更换夹的位置

撕囊图解4
撕到这里要小心口子向周边撕裂，更换夹的位置，按照向心的方向轻拉

撕囊图解5
呵呵，撕囊成功，也还圆吧，没有断点
说明，为图示清楚，将囊撕的较大，实际应该控制在6mm，操作上要难些

撕囊图解6
嗯，我觉得这个撕囊太小了，再加大，用镊子尖轻轻夹破撕囊的边缘，按心中预想的大小撕囊

撕囊图解7
继续撕。。。
注意控制方向

撕囊图解8
行将完工

撕囊图解9
哦，好大的撕囊口

rococulist 大柳叶刀 丁香园准中级站友 Posts: 170 Score: 64

2005-07-31 11:23 Excellent！！！！！！！！！！！！！！！！！ 强烈支持！！！！！！！！！！！！！！！！！ 当初我用浸湿的纸练习撕囊，感觉不佳，还是pettish战友的方法好 谈一点我对显微手术练习的小经验： 一句话就是多练 我们科实验室有几台淘汰下来的显微镜，但效果依然颇好（不得不承认，还是进口的的好) 下手术时，将手术室剩下的刀和线都收拾回来 缝合如果没有猪眼，我用硅胶管，中间切上一刀，缝起来感觉与缝角膜很相似，可以练正针、反针、可以切成不规则口 • 【经验交流】[强烈推荐示教]手把手教你作大鼠线栓（MCAO）模型＋灌注取脑＋TTC染色（原创）

lanceter1 Posts: 13 Score: 4

2005-07-31 16:09 我谈谈我用兔眼练习撕囊的体会：兔眼可以从实验室的研究生那里获得，用他们即将处死的兔子。完整挖出眼球，（最好是将兔头取下，练习效果好，不过似乎太残忍，也太麻烦）。显微镜用手术室退下来的国产显微镜，眼科器械用眼科实验室做动物试验的。初学者可以先练习角膜缝合，结膜缝合，巩膜隧道切口；接下来可以练习撕囊。我的体会是 1.  兔子的晶体比较大，后囊不容易破， 2.  兔眼的前囊比较韧，撕囊的感觉跟小孩病人相似，和老年病人的前囊不大一样。初学者动作幅度大一点都没关系，适合初学者撕囊练习； 不过，初学者在练习兔眼撕囊过程中，动作尽量放轻、规范，以达到和实际手术逼真的效果。 • 【临床心电讨论2】消失的P波

shhpyk Posts: 50 Score: 10

2005-07-31 17:48 谈谈我练剥巩膜瓣的经验.我用的是猪眼,市场上猪肉摊上谈好价钱(不贵)和时间(保证新鲜),用一个泡沫塑料做好一个半球形的模具,当然,也要用缝线将猪眼球固定成眼球向下注视的状态,猪的巩膜纤维很粗,和人的很不一样,剥的时侯很难,但是,不要灰心,可以在一个猪眼上练上一圈,如果猪眼的巩膜瓣都剥的很漂亮,那人眼也不成问题了.如果没有显微镜,可以在很硬的硬纸板板上练习,效果也不错.当然对于我们新手来说,如果明天有一个机会上级大夫指导我们手术,建议最好头一天进行一下练习,印象深刻而且事半功倍. • mg3488（老马识途）希望成为中级会员(影像版集体发射中级卫星开始了!)

gaohua100 ζζ--高氏遠望--ζζ 丁香园中级站友 Posts: 1016 Score: 173

2005-07-31 17:48 很不错的图片，也是很不错的方法。 不过我很少练习，但从来不手抖。我觉得关键是一个心理问题，把心里调整好是最要的，如果可以的话，找个动物作练习还是不错的，毕竟组织接近人的组织。 版助转正申请ing，期望大家支持！ 教授语录（原创经典） • [申请上传]一个大脑三维的动画——好的东西就要与你分享！

annfeicn Posts: 101 Score: 21

2005-07-31 19:53 瞎凑几句，如果不慎说错了，请原谅。 第一，通过葡萄练撕囊，很早以前就听说，等自己做了以后，发现这不可信。无论是起瓣，还是扩大的二次撕囊，不仅感觉完全两样，方法也是不同。等我撕囊熟练后，和一位多年前教大家练习撕葡萄的老师旧话重提，他说，大家都这么说，我讲课也就这么说了。还有人提出一种方法，猪眼微波炉处理后，练撕囊和超乳。我没做过，效果如何，不敢乱说。 第二，扩大撕囊很少是通过撕囊镊直接可以做到的，因为撕囊口不是那么好抓取，而是要先剪开，或者撕囊针切开，然后再起瓣、撕囊。 第三，白内障手术最重要的基本功可能是缝合，只有这个基本功过关了，你的其他步骤也就问题不多了。找到猪眼最好，没有的话，就拿绕10－0线的海绵片，划条弧线，缝。结束后，自己检查，针距、跨距、深度、松紧度、牢靠度和速度。 不多罗嗦了，愿听高见！

zhongguoxin 由心而生 随心而化 丁香园准中级站友 Posts: 452 Score: 96

2005-07-31 20:41 　　我刚开始的时候是经济不太宽松，就到市场上买鸡头，但是死鸡头练起来真的很费劲，后来参加工作了，就用猪和狗眼睛练，偶尔学校大来电话，说有尸体赶紧跑去取回，先用冰箱保存一只，接着就是练习做小梁切除术，紧接着就做白内障手术各步骤的模仿，在就做虹膜缝合，后来就做切开角膜的缝合，到最后整个眼球体无完肤，但还舍不得仍，保存起来以后联系缝合巩膜。 　　我记得老师告诉我一句话，你就是个练，就得硬做，习惯就好了。千万不要退缩一点，否则前进就很困难。 　　功到自然成。 • 【10000帖献礼活动之一】庆祝10000帖有奖抓图，为丁香园五周年献礼！

seeeye Posts: 37 Score: 12

2005-07-31 22:52 谈谈显微缝线，10“”0“”国产线打结第一下绕打一圈就可，进口线打结第一下绕打两圈才紧。一人手术时自已用缝针轻割一下线就可断线。 Epi-lasik动物练习要先将动物眼内注水使其眼内压较高时取的上皮瓣才完整光滑。 seeeye edited on 2005-07-31 22:56 • 新增管理员、超版、区长名单

zealt Posts: 49 Score: 22

2005-07-31 23:14 谈谈猪眼微波炉处理后，练撕囊和超乳： 1、把握微波炉处理的时间，时间不能太久，应在一分钟内，太久了角膜都混了，根本不能用，浪费了宝贵的猪眼。 2、处理过的晶体较白，红光反射不好，撕囊练习比较适合有一定基础者。初学者最好练未处理过的透明晶体，那比较好掌握些，也容易建立信心。 3、微波炉处理过的猪眼，晶体硬度并无明显增加，练习超乳我个人认为在猪眼上做过囊外后，囊袋内或前房内放入囊外手术摘除的人的晶体核，可能效果会更好些。 • [图书]好书快快下（只有三天）之三

文刀 Posts: 43 Score: 20

2005-08-01 21:10 呵呵，这个开贴太有意思了。先谢谢楼主。 我最主要的还是在手抖这方面体会很多。就简单谈一下吧，希望对手还在抖的战友们有所帮助。 以前的情况： 我是2002年上的研究生，在此之前作了两年眼科医生，不过基本没机会接触显微手术 上研究生的时候，根导师下了两次基层，作视觉第一中国行动，然后有一天导师高兴了让我试着做一下ECCE。我做了，不过手那个抖啊呵呵，缝线的时候，甚至觉得不是抖，是在跳，自己也越来越紧张，简直是生不如死的感觉。——我想手抖的战友会有这种体会吧？而且当时有两个当地县医院的医生在边上看，我还给他们讲过理论知识呢。 此后连续几次都这种情况，以至于导师有天喝了酒对我说：我都不忍心给你说，但我觉得你还是该想想看自己有没有其它的潜能，我建议你转行！——你们谁听到过导师这样的评价？ 但我不甘心。我告诉自己：不要紧张，没什么的。甚至我在手术的时候和人说黄色笑话，吃口香糖，再甚至想手术前吃点安定（但没找到，现在很多医院都没这个药了）。——但是一如既往！。 最后一次去视中行动的时候是去年下半年了，导师再一次给我说了她的意见，我也下了决心，如果再不行，就退学出去打工了（真的是这种想法）。——但是，这一次，我甚至没用什么功，也没什么仔细想，居然就好了。我那个心情啊， 说来过程比较简单，但我后来仔细分析了一下，我觉得还是有原因的： 1、手抖主要是和心理素质有关。我最后一次压力减小了，因为我已经做好准备退出这一行（当然下决心的过程很痛苦） 2、心理练习——并不是要接受心理辅导或心理暗示，而是自己在心里反复演练手术的过程，自己的动作——这一点我一直在做，现在都还做——以前看过一本心理方面的书，说NBA的几个球员参加了一个练习，一组不停的练投蓝，一组不停的在心里体会投蓝的动作，结果后一组在正式投蓝比赛的时候成绩更好。呵呵 现在的情况 我今年毕业，7月开始上班。这二十多天，我自己做了八个ECCE+IOL，都很顺利，手也很稳，科里没有人知道我曾经是那么手抖。呵呵，要知道了我说不定还就真又抖了呢！ 这是我的经历，谈不上经验，因为没什么具体的东西。但我想告诉现在手还在抖的战友，一切都可能好起来，手抖不是必然的（当然少数人例外），通过你自己的一些方式方法，最后都可以克服，你现在就在找你的合适的方法的路上——希望你有信心。 居下流，方能纳百川 • [申请上传]一个大脑三维的动画——好的东西就要与你分享！

eyeinf --------童话------- Posts: 163 Score: 45

2005-08-01 23:23 手抖确实和心理素质有关。 但是我也看到过工作了20年，显微手术做了17年，并且每天白内障人工晶体都做几台技术还好的医生手抖。真不明白为什么？也可能只是我看时他才手抖。 讲讲如何练习显微手术技巧 从一般手术到显微手术，开始的关键是眼，手，脚的动作协调，首先要练到显微镜下看到什么手持器械就能准确做到。平时在裂隙灯上多在通过目镜，放物体于额架，练习缝合和其它动作。当然在手术显微镜下练习更好，但没条件就只好这样练习。 • 是医生，就来抗议！！！！

xiaojh Posts: 68 Score: 8

2005-08-01 23:58 我的体会：台下练习和台上操作有很大的差异 初期进行一定的台下练习，把手练稳、把显微镜下的手感练出来就可以上台操作，这个时候就会发现台下练习和台上操作有很大的差异，台下练的动作到了台上很多用不成，这个时候把台上遇到的问题带回台下开始针对性练习，提高会很快，不过本人很惭愧显微手术台上功夫还不行，主要原因台上的机会太少。 • 是医生，就来抗议！！！！

liang_wei_feng 勤勉营造智慧人生 丁香园准中级站友 Posts: 367 Score: 96

2005-08-02 01:13 支持楼主一下。 当我刚进临床随导师作一例眼球穿通伤手术时，导师说你来缝两针，我像蜗牛一样完成时等着挨批，导师说你手没怎么颤说明素质还不错，速度慢些是可以通过训练改进的。导师的话让我有了信心，这也许就是“皮革马利翁效应”吧。 导师在德国受过极为严格正规的手术培训。他说“兔眼不好用，只有猪眼球的晶体囊膜最接近人的”，所以我只用猪眼球练习，其他方法都未用过。猪眼球的角膜巩膜都比人的厚，所以真正做手术时总是小心翼翼；也象楼上战友所言“到最后整个眼球体无完肤”，可以先练习小切口＋IOL，然后小梁切除（一个眼球可以做3次），最后角膜的板层及全层切开缝合。 我从未买过猪眼球，而是直接到屠宰场自己挖。在给猪褪毛时要放到大热水锅内烫，这样角膜很多时候被烫坏了，再说屠夫眼球也摘不好；我一般是提前一天晚上坐车到郊区住下，凌晨3：30杀猪时我提前到场，等猪被放血后下热水锅前抢上去摘猪眼球（现在做眼球摘除手术可熟练了），然后放入有冰的保温盒内，天亮后乘车返回。每次都很辛苦，但收获很大。 liang_wei_feng edited on 2005-08-02 01:16 • [病例讨论] 间断发热3年余,发作性意识不清、四肢抽搐三次(重点推荐)

seeeye Posts: 37 Score: 12

2005-08-02 17:03 liang_wei_feng 你太辛苦. 为了你辛苦精神,告诉你一个找猪眼球好办法. 带上10元钱,带上视神经剪,每天6时起床赶到每个城市都有的猪头贩卖集中地.或卖鲁莱批发点.猪头遍地都是,客气些,牛B些,老板会很让你挖很多. 告诉你我挖眼球不超过5秒一个.信不? 只是手上尽泡 不忘了谈点如何练习显微手术技巧的事,免了谈闲话版主不加分,说的再好,版主不加分,干说! 练习显微手术技巧不是一朝一夕就练好的,首先要学好肉眼下的手术,然后显微手术下再做手术会有质的气跃. 在肉眼下的手术,就要培养自己的干净,利落,简捷,迅速,准确的习惯.然后在显微手术下才能有长足进步. 练习显微手术我认为先做助手是一个办法. 自已练习可以在裂隙灯下多挑异物,自已在裂隙灯下用器械做各种准确的操作是不错的锻练方法. seeeye edited on 2005-08-02 17:29 • 【读片】头部.CT（本病例请神经影像讨论小组成员及战友积极参加！）

fjjing Posts: 15 Score: 6

2005-08-02 17:19 看了各位的体会,我的感触颇多,总结成一句话:吃的苦中苦,方为人上人!我刚接触眼科,显微镜下手术练得不多,向各位学习! • 新增管理员、超版、区长名单

pettish 欲取乎上 适得其中 丁香园助理版主 Posts: 366 Score: 120

2005-08-02 23:22 annfeicn wrote: 第二，扩大撕囊很少是通过撕囊镊直接可以做到的，因为撕囊口不是那么好抓取，而是要先剪开，或者撕囊针切开，然后再起瓣、撕囊。 谢谢，的确用普通镊子将已经搞好的撕囊口再扩大不容易。用的是“暗劲”，但在眼内就不能这样了，要先用剪刀或撕囊针撕开 莫听穿林打叶声 何妨吟啸且徐行 竹杖茫鞋轻胜马 谁怕 一蓑风雨任平生 料峭春风吹酒醒 微冷 山头斜照却相迎 回首向来萧瑟处 归去 也无风雨也无晴 • !!!!palm湘雅医学院药典dict_v6下载!!!,29m大,下载前做好准备

littleswallow Posts: 26 Score: 10

2005-08-03 17:38 [Hidden Post:1] 动物眼和人眼的差别实在太大，练习和在病人上做也差别太大。有谁练习的时候手抖?太少太少。又有谁刚开始在病人身上做的时候手就不抖，恐怕也太少太少。作为一个低年资眼科医生，每天有在裂隙灯下的操作，这是一个练习的机会。角膜移植取过材料的眼球是做CCC最好的练习对象。有时候一下可以做3，4个，会有一点感觉。我就这样找了一点感觉，然后就做了，基本都成功的。弄葡萄练有效吗？环境大不同，镊子也不一样，还不如直接吃了算了，^_^ 在手术机会比较少的时候怎样才能进步呢？我觉得最好的提高方法也是唯一的方法就是做一个耐心的旁观者。非常用心揣摩老师们的每一个细小的动作，成功医生的动作，失误医生的动作，把别人的经验变成自己的经验，当有机会自己做的时候，能够很快上手。刚开始的几个手术一定要成功，做不下来就不做，成功的手术能给自己带来很大的自信心，有了自信心手就不抖了。 读研的时候挺刻苦，弄了猪眼练来练去，难的有机会在患者眼上缝一针都抖死了。现在成了老油条，虽然手术机会还是很少，也不练习，可是从来不会手抖。真是动物眼上做1000次也不如患者眼上做一次啊！一个好带教老师真是年轻人进步的梯子啊！ • [病例讨论]颅内压升高查因(迎接十万贴,本例受神经影像小组高度关注,疑难ing)

swaying_leaf Posts: 39 Score: 23

2005-08-04 09:32 也来说两句。同意大家手抖是因为心理因素造成的观点：）真正做过了，做的多了，心里有底了，就不会了。 看到很多战友都需要在动物眼上练手，当然这必不可少，但相比之下，如果上级医师放手的话，真正台上的感觉和下面练猪眼的感觉还是有很大差别的。 关键一点，有机会时要把握住，这样机会会越来越多。试想如果上级医师让你洗个皮质，结果把后囊膜搞破了，下次他还敢让你做吗？所以上台前一定要对所做手术的详细步骤了然于胸，可以通过看《眼科手术学》，另外平时手术做一助要仔细观察主刀医师的操作，做到心中有数，这样自然心里就不慌，手也不会抖了，再辅以小指固定，只要不用到反针，一般问题不大。 再说一个曾用过的练缝合的好办法。 一般行穿透性角膜移植手术时，可利用剩余的供体眼球和剪除下来的病灶角膜进行缝合，练习操作技巧。需要注意的是，第一针尤其难缝，由于此时眼压很低，可用药盒，在上面挖个大小适中的洞，将眼球放入，也可玻腔注入些水以维持眼压：） 如何练习显微手术技巧？一句话，练习是硬道理！！

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