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| 几个典型的病例进行讨论 |
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作者： 孙丰源 文章来源：天津眼科医院 300020 点击数： 更新时间：2006-7-7 11:15:03 
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| 病例一、全面分析、积极治疗，保住患者残存的单眼视力
2004年3月，来自山东省一位37岁农民到我院就医。患者一年前在外地医院诊断为“双眼甲状腺相关眼病”，但未进行相应的有效治疗，半年后因双眼眼睑闭合不全行双眼睑裂缝合术。然而并未控制住病情，在距发病仅仅不到一年的时间里，患者左眼就因严重眼球突出，角膜继发感染而被摘除眼球。现右眼仍有严重的眼球突出，而且视力急剧下降，为了保住右眼，患者经介绍抱着一线希望来到天津就诊。
经检查该患者左眼球缺如，右眼视力为0.5，矫正视力不满意，眼球向前突出，上睑退缩、迟落征明显，睑裂闭合不全，眼睑外侧1/3及内侧1/3处可见睑裂缝合时的桥状皮瓣（图1-1），角膜浸润，眼底视乳头充血、边界欠清，血管扩张，黄斑中心凹反射欠清晰，眶压+++，眼突度为24mm，眼球各方向运动受限，眼眶CT 显示内、外、上、下直肌均呈梭形增粗，视神经受挤压（图1-2）。面对这样的患者，我们该如何考虑？不积极治疗，患者的仅存的右眼将很快因视神经受压而丧失视力，右眼的视力丧失对这位患者来说意味着将是永远的黑暗。那么如何治疗呢？
甲状腺相关眼病Thyroid associated Ophthalmopathy（TAO）是眼眶最常见的疾病之一，在国内外均占眼眶病的首位，约占成人眼眶病的20%。其发病机理尚不清楚，治疗困难，特别是晚期患者，视功能往往受到严重破坏。对这个患者来说病变已属于晚期，主要特点是1、单眼，2、有明显的眼球突出和视神经病变。临床上如果不能积极治疗，严重的视神经受压将使右眼重复左眼的经历。那么从临床角度分析，立即选择恰当的治疗是当务之急。我考虑，患者经历相当时间的药物治疗，效果不甚理想，而且从CT影像上分析，眶内大部分容积被粗大的眼外肌占据，水肿的脂肪很少，单纯药物治疗很难凑效，而且患者的血压较高，糖皮质激素的治疗受到限制，放射治疗的疗效也难以确定，因此施行眼眶减压术较为合理。进一步思考还应注意以下问题，1、患者为单眼，手术必须万无一失！在眶内壁减压时注意内直肌后段距视神经距离很近，应确保视神经不被损伤。2、术后抗炎治疗，预防眶蜂窝组织炎发生的可能3、眶下壁操作注意保护眶下神经。4、注意避免筛骨水平板的损伤，防止脑脊液瘘的可能。5、设计好骨壁开窗量，防止眼球下沉和眼外肌平衡失调。6、眶骨膜及肌间隔切开分离充分，加大减压效果。
患者经过全身检查和手术前的交代，于2004年3月11日在全麻下行右眼眶壁减压术，采用下睑缘皮肤切口+内侧结膜切口。于下睑缘下2mm处沿下睑切开皮肤，分离皮下组织，充分止血，暴露眼眶下缘，沿眶缘切开骨膜，向眶内剥离骨膜，探查眶下沟与眶下神经的位置，分次去除全部眶下壁骨质，保留眶下神经。再剪开内侧球结膜及眼球筋膜，暴露眶内壁，划开骨膜，去除眶内壁骨质，尽量咬除眶内壁后端的骨壁，以最大限度减低眶尖的压力，同时注意保护上方的筛骨水平板。剥离眶内侧和眶下壁的骨膜和肌间隔，使肌肉圆锥内的脂肪、眼外肌脱出移位于副鼻窦，适力加压眼球，增加软组织疝入筛窦和上颌窦。观察眼位，达到减压目的，于上、下睑缘近外眦处去除2mm睑缘，对端缝合，使睑裂缩小。手术过程顺利，未伤及眶内重要血管和神经。术后第1天眼球后退明显，已较术前大为改善。术后第3天，患者可自如闭目。患者术后1周出院时情况，裸眼视力可达0.8，矫正1.0，右眼眼球突出度为17mm，眶压正常，上睑回缩和迟落改善，眼睑可闭合。左眼定做了义眼片（图1-3）。患者和家属对术后效果非常满意，一致认为这次手术的成功不仅解除了症状，保住了他宝贵的右眼视力，而且改善了双眼外观。
患者一年以后（2005年5月10日）来我院复诊，视力0.8矫正1.0，右眼球突出度为18mm，眶压在正常范围，眼睑位置正常，眼睑可自如闭合，眼球运动各方向不足。左眼义眼片位置好，双眼对称。
这个治疗成功的病例给我的启示是，1、对于病例的分析一定要全面，才能制定正确的治疗方案。2、医生要发扬救死扶伤的责任感，在充分分析和交代病情后要勇于承担风险，才能为患者争取宝贵的时间和机会。3、认真、细致、运用所学的医学理论以及患者的配合是我们医疗成功的保障。
病例二、眶内巨大肿瘤的单眼患者，运用适当的手术
操作技巧切除肿瘤，保住视力，达到最佳效果。
2005年3月，一位80岁的男性患者因“左眼球突出伴视力下降1年”入院治疗。据患者介绍，他在14年前曾行双眼白内障摘除术，未植入人工晶体，术后因为右眼角膜病变而致盲。一直依靠左眼视力生活，1年前发现左眼球逐渐突出，视力不断下降，到当地医院行CT检查发现球后巨大肿瘤（约27mm×24mm），为了能保住左眼，经介绍患者来到我院就诊。
接诊检查右眼视力光感，角膜白斑，眼内不能窥入；左眼视力0.02，矫正0.6，无晶体眼，眼球轴性突出，眼球运动各方向受限，眶压+++。眼突度右眼13mm、左眼17mm（图2-1）。CT显示可见类圆形软组织肿块，呈膨胀性生长，边界清楚，对视神经，眼球，眼外肌直接压迫，密度不均匀表现病变内形状不规则的低密度区域（图2-2）。B超病变边界清楚，回声较少，其中有低回声腔隙(图2-3)，Doppler显示丰富血流。
本病例的特点是：1、单眼。2、眼眶肿瘤较大，对视神经等眶内组织明显压迫，切除肿瘤损伤患者视力的可能性大。3、不积极治疗患者将丧失目前现有的单眼视力。进一步考虑鉴别诊断常见以下几种：（1）视神经脑膜瘤：为视神经肿瘤，位于肌肉圆锥内。而该病人CT和B超上清晰可见肿瘤压迫视神经，并非来源于视神经，故可基本排除此种疾病。（2）海绵状血管瘤：该病为成人眶内常见良性肿瘤，CT显示为球后、肌圆锥内类圆形肿瘤，边界清楚，密度均匀；B超显示肿瘤类圆形、边界清楚、内回声多且均匀、中等度声衰减，有可压缩性；Doppler多显示肿瘤内部缺乏彩色血流，这是由于肿瘤的导血管细、内部由众多细小窦腔构成，致肿瘤内部血液流动较慢，未达到显示阈的缘故。而该患者B超示肿瘤边界清楚，内部回声不均，可见“蚯蚓状”低回声腔，结合Doppler显像不支持该病诊断。（3）神经鞘瘤：成人眶内常见良性肿瘤，有包膜。影像学上为类圆形病变，边界清楚，可位于肌肉圆锥内，超声检查病变的边界清楚，内回声可不均匀，Doppler显示血流信号。CT类圆形软组织肿块，呈膨胀性生长，边界清楚，密度均质或不均匀，这是由是否存在肿瘤的液化腔所决定的。通过病例分析，该患者诊断最大的可能性是眼眶神经鞘瘤。
临床诊断和患者的具体情况，对我们提出问题，如何治疗？根据病史和患者的情况，本病例的处理有如下几种：（1）观察，理由是神经鞘瘤生长缓慢且多为良性。但该患者肿瘤近呼填满眶腔，已压迫视神经和其他眶内组织，任其发展必将视力丧失，甚至有颅内蔓的危险。（2）手术切除，疗效确切，可获病理诊断，但是患者为单眼有很大风险，一旦手术损伤视力将造成患者双目失明。（3）γ-刀，愈来愈多的眶尖肿瘤采用该方法，但其费用高，对于神经鞘瘤疗效不确切，且无病理诊断。（4）其它放射治疗，疗效也不确切。（5）药物治疗，无效。由此分析，比较安全的治疗方法是γ-刀，但与患者及家属交代后，患者不接受此治疗方法。那么剩下较为适宜的治疗即是手术切除。但是我们深知由于肿瘤巨大，周围相临视神经、视网膜中央动脉、眶尖、眶上裂等重要结构，所面临的手术困难和风险也是相当大的。作为医生，职业告诉我们有责任承担风险。
如何设计手术将风险降至最低是接下来的主要的思考问题。我反复研究患者的病情特点，手术之所以风险大，是因为眶内肿瘤巨大，手术野不充分，强行牵拉和剥离是产生并发症的主要因素，那么如何加大术野是成功的关键。此病例既使应用术野充分的外侧开眶，对于肿瘤与视神经间的暴露也不满意，而恰恰就是这个位置容易出现并发症。进一步分析患者的影像特征我发现肿瘤内显示有较多的液化腔（超声和CT），这一点提示我们如果祛除瘤体内的液体，瘤体将明显缩小，可以加大手术野。因此我制定了一套相对缜密的手术方案：（1）首先采取外侧开眶入路，加大手术野。（2）采取肿瘤囊内摘除的方式，手术中抽吸瘤体内液化的组织，可缩小肿瘤体积，加大肿瘤与视神经间的间隙，经直视下操作，减少剥离的损伤。我们将手术的方法和风险与患者和家属交代，他们对治疗方案表示理解和全力配合。
手术于2005年3月10日在全麻下进行。行外侧开眶术，游离眶外壁骨瓣；剪开骨膜；划开肌间膜，即发现肌肉圆锥内的病变，呈类圆形、粉红色，外围绕一层完整而纤薄的包膜，表面光滑，符合神经鞘瘤的大体特征。用尖刀将肿瘤前级刺破小口，用细吸引器小心抽吸肿瘤内的液化组织，抽吸后肿瘤明显缩小，肿瘤囊壁与视神经间有明显的间隙，在显微镜下，用组织钳小心夹取肿瘤囊壁，取出。探查视神经正常，充分冲洗眶腔，缝合骨膜，复位骨瓣，逐层缝合皮下组织及皮肤，手术中检查眼底，视网膜供血正常，加压包扎。
术后病理回报：神经鞘瘤，瘤体内大量出血及坏死腔。术后1周如期拆线（图2-4），左眼视力0.02，矫正0.1，上睑肿胀淤血，角膜映光正位，眼球运动受限，眼球突出度右13mm，左16mm，眼内情况同术前。术后40天（图2-5）： 视力0.02，矫正0.5，上睑轻肿，眼位正，眼球各方向运动不足，眼突度13－13mm。病人及家属对手术成功切除肿瘤，同时保持了左眼视力表示非常满意。手术后三个月复查，术眼眼球运动已有明显改善，眼位、眼睑正常，视力同手术前。
通过本病例给我的启示是，每个病例都有各自的特点，只要我们能认真思考，不放过每一个临床、影像信息，一定能抓住关键，制定出较为恰当治疗方案，为患者创造最大的利益。
病例三、增强整体观念，多学科合作，
治疗副鼻窦肿瘤合伴眶侵犯
2004年11月，一位来自哈尔滨53岁的男性患者到我院就诊。患者自述近3个月发现右眼肿胀，偶伴有眶周轻度疼痛，无其他不适，曾在当地医院就诊，未得出确切诊断。近1周自觉眶周疼痛发作频繁且加重，伴有同侧头痛，不能缓解，且发现右眼眼球突出加重，视力下降及双眼复视。在当地医院行CT检查发现右眼眶内占位性病变，在当地无力诊治，经院方介绍来津就诊。
入院检查右眼视力0.08，矫正视力0.5-1，外观饱满，眼睑肿胀，球结膜充血、水肿，眶压+++，眼球运动上转受限只达中线，内转明显受限，下转轻度受限，眼球向前外下突出，右眼24mm、左眼17mm（图3-1）。眼眶B超显示眼球后不规则占位，呈中低回声，眶内壁不连续。CT可见额窦、筛窦及眶顶不规则的软组织影，中等密度，眶内壁不完整，肿物部分强化（图3-2）。
根据多年的临床经验，我判断该患者的病变原发灶不在眶内，而且肿瘤极有可能为恶性病变。在追问病史后我得知该患者20年前曾行“鼻腔息肉摘除术”，具有鼻腔及鼻窦病变的病史，目前为非轴性眼球移位，伴有眶及眶周结构的浸润症状，如疼痛、感觉异常、视力下降和眼球运动障碍等又为眼眶继发性肿瘤提供了证据，加之B超和CT图像上显示病变的位置和特征，提示病变来源于副鼻窦。CT的强化提示实体性病变，高度怀疑为鼻窦恶性肿瘤侵犯眼眶组织的可能，鼻窦恶性病变中以鳞状细胞癌多见，进一步经鼻腔行穿刺活检，提示右侧鼻窦鳞状细胞乳头状瘤样增生，部分肿瘤组织有明显异形性，不排除鳞状细胞癌。至此，我们得出临床的诊断：右侧副鼻窦肿瘤侵犯眼眶。
总的来说，该病预后情况不一，５年生存率大约为35%。致死原因很大程度上与无法完全切除病灶有关。鼻窦鳞状上皮癌侵犯眼眶治疗方法的选择，须根据肿瘤的大小，侵犯的范围，分化程度的高低和病人全身情况综合考虑。治疗方法包括1、单纯手术治疗：效果不佳，即使做鼻窦根治术，也难获得令人满意的效果。2、单独放射治疗：使肿瘤外观上缩小，甚至消失，但远期疗效难以确定。3、综合疗法即手术后联合化疗、放疗：治疗要点包括及时手术和全程放疗（５周内25次60Gy或３周内15次50-55Gy），局部手术切除对大多数鼻窦恶性肿瘤都适用。国外相关研究认为治疗晚期鼻窦上皮性恶性肿瘤，放疗联合手术治疗效果较好。他们治疗的所有病人５年生存率可达到46%— 74%，而单纯放疗的５年生存率为42%。
鼻窦肿瘤侵犯眼眶，已超出了眼科医生的手术范围，但患者对我们的信任，使我们没有理由推委病人，而且单纯的耳鼻喉医生也难于眼眶的操作，出于医生的责任感，我意识到联合手术应该是较好的治疗方案。经过术前反复的研究及讨论，家属表示认可全力支持。
手术邀请了耳鼻喉科专家共同合作，于2004年12月7日在全麻下进行眶深部肿瘤切除+筛、额窦肿瘤切除。眉弓下弧形切开皮肤，分离止血，剪开眶隔，见眶顶软性肿物，与额窦肿物相连，肿物呈灰色，质脆软，可刮除，夹有豆渣样坏死物，刮除眶内肿物，可见眶顶骨质粗糙有缺失及骨刺样增生。用骨凿凿除眶上缘部分骨质，打开额窦，见额窦内填满相同病变，并有脓性分泌物潴留，吸引器吸除后，刮除额窦粘膜，沿鼻根切开皮肤，划开眶内缘骨膜，凿除部分鼻骨，暴露筛窦，见筛窦内同样病变，夹出及刮除病变，去除筛窦内壁、蝶窦前壁的部分骨破坏。用组织钳夹除鼻腔内息肉样、灰白色肿物，并送检病理。生理盐水冲洗术区，探查上睑提肌在位，在鼻腔、筛窦、额窦内填入碘仿纱条，一端经鼻孔引出。用5-0可吸收线间断缝合眶内侧和上方骨膜，皮下组织，间断缝合关闭皮肤切口。术后第1天，视力为1米指数，术区肿胀，上睑活动稍弱，眼球活动及伤口对合良好。术后第3天，视力为0.1，抽出部分填鼻纱条。以后隔日抽出少许纱条，大约10天全部抽出。患者出院时右眼视力0.1，上睑轻度肿胀，无疼痛，伤口愈合良好，眼球轻度内陷、运动良好，眶压正常。（图3-3）术后病理回报为右侧副鼻窦炎性息肉，鳞状细胞乳头状瘤恶变，侵犯眶内。术后患者到肿瘤医院进行放疗，放射总量为65Gy。目前局部未见肿瘤复发，全身状态良好。
通过该病例给我的启示是，对于这种病变性质不良，范围广泛的病例，我们医生首先要有强烈的责任感，还要遵循医学的基本原则，从机体整体的角度全面，细致，正确的分析病情，千方百计的为病人设计尽可能合理的治疗方案。如本例病例，我们进行了多学科合作，准确地进行术前病变范围定位，一次手术完整切除了眼眶和副鼻窦肿瘤，为患者赢得了时间，减少了痛苦，手术后继续的放射治疗对于减少复发也是极为有利的。
病例四、个性化客观分析病史及影像征，经结膜小切口
切除罕见的一眶多发性（5个）海绵状血管瘤
2005年5月，一位来自江苏的39岁女性患者因“左眼眼球无痛性突出1年”来到我院就诊。患者曾在江苏省淮安当地医院行眼眶CT检查，考虑为“眶内炎性假瘤”，予以“地塞米松”等药物治疗，未见好转。此后经介绍到我院治疗。
入院时检查右眼视力1.0；左眼视力0.7，左眼轴性前突，无体位性，眼底检查显示黄斑色素紊乱，中心凹反光不清楚，眶压++但有弹性感；眼球突出度为16—21mm（图4-1）。B超检查，示球后多个类圆形中高回声影，边界清，内回声均匀，中等衰减，有可压缩性。CT显示左眼眶内眼多个大小不等的类圆形软组织影，较大的位于球后内直肌旁见约20×20mm大小，边界清，其它位于球旁，CT值为72—118，视神经内直肌稍受压，眼球前移，眶壁无侵犯（图4-2,图4-3）。
结合患者的症状、体征及眼眶影像特征，该患者应考虑为一眶多发海绵状血管瘤。海绵状血管瘤内有较大的血管窦腔，呈海绵状而得名，是成年人最常见的原发于眶内的肿瘤。而多发性海绵状血管瘤少见。其治疗方法原则上手术切除，手术入路大致有两种。（1）外侧开眶术：多用于病变位于眶尖，乏透明三角区的肿瘤，肿瘤原发于眶尖狭小的解剖空间内，与视神经、眼外肌和骨膜粘连，或肿瘤生长压迫眶尖结构，而眶尖位集中了眶内多种重要结构，往往需要宽大的手术野直视下操作。此外，一侧眶内多个肿瘤也常采用外侧开眶术。（2）前路开眶术：是一种较为安全、并发症较少，手术后反应轻的摘除方法。肿瘤位置较前，无粘连的肌锥内海绵状血管瘤可行此开眶术。此外，即使肿瘤深在，CT图像上保留眶尖透明区者，表明肿瘤与周围结构粘连少，也可行前路开眶手术。
该患者应采用何种手术入路？我考虑，我们在制定治疗方案时既要遵循原则（即共性），也要充分考虑每个病例的个性，患者虽为一眶多瘤，肿瘤大小不等，但仔细阅CT片，可以发现其特殊性，即眶内多个小肿瘤是连在一起的，近球壁而且较表浅，另一个较大肿瘤与之分离，位于眶深部，眶尖留有明显的脂肪透明区。只要手术解剖清楚，不加压而层层分离组织，在定位准确的情况下，有较大把握暴露表浅的多个小肿瘤，顺利取出，而另一肿瘤利用结膜入路也可完成。这样，手术损伤很小，患者术后外观好、无可见瘢痕。为了增加手术的成功率，我们安排了全身麻醉，一旦小切口寻找肿瘤困难，可以立即更改术式。同时安排了有经验的医生作为助手，保证手术中的配合，暴露宽敞的手术野，正确使用脑压板等。
手术于2005年5月31日在全麻下进行，采用左眼内上穹隆结膜切口，睑拉钩拉开左眼上睑，剪开内上方穹隆结膜及筋膜，脑压板轻拉开眶内脂肪，用剪刀轻轻分离，即发现球旁紫红色肿物，呈类圆形，表面不光滑，有完整的包膜。用脑压板轻压周围脂肪，使肿瘤自然娩出，发现肿瘤为4个相互独立且相连的小肿瘤组成，分别为5×5 mm，4×4 mm，3×2 mm，2×2 mm。再于颞下穹隆剪开结膜及筋膜，脑压板拉开眶内脂肪，发现视神经外下方又一类圆形肿物，用组织钳夹住肿瘤，轻拉出，压迫止血，肿瘤约1.8×2cm（图4-4）。探查眶内无异常发现，缝合结膜。观察瞳孔正常，标本送病理检查。术后换药，检查视力0.8-，眼睑、眼前节及眼底检查均正常，出院时视力0.9，眼突度为16—16mm（图4-5）。病理回报示眼眶内多发性海绵状血管瘤。
通过这个病例，再一次证实了海绵状血管瘤的组织解剖结构和临床诊治的关系，比如，其包膜完整，与其它良性肿瘤的囊膜不同，是血管窦间纤维结缔组织向外延续形成的，为肿瘤本身的一部分，手术时钳夹肿瘤不易破溃，粘连少，肿瘤的导血管纤细，手术切除肿瘤不造成大量出血，这是采取小切口入路手术的理论支持所在。此外，本病例虽为多发肿瘤，但定位准确，瘤体相连犹如一串葡萄，发现一个带出一串，这种生长结构是我们采取此入路而能胜任的根本原因。由此可见，手术的实施方案既有原则和共性，又有特例和个性。我们应该将各种医学理论灵活地运用于临床，才能使我们制定的治疗方案客观地符合每一例患者，达到最好的临床效果。
病例五、婴儿罕见巨大眼眶肿瘤的治疗
2005年6月的一天，一位母亲抱着只有8个月的男婴来到我院门诊，患儿右眼眶被巨大的肿瘤完全占满，而且巨大的肿瘤突向下睑及颜面部，肿物高度隆起，已突出眼眶约6cm左右。下睑外翻，结膜肥厚，皮肤变薄，睑裂不能睁开，眼球观察不到，只能在眼眶内上方隐约触及（图5-1）。其母叙述患儿约4个月时出现右眼下睑隆起，可摸到一个小肿块，类似麦粒肿，同时患儿伴有肺炎。4个月来病情发展迅速。其母带着患儿跑遍了津京两地知名医院眼科就诊，都因各种原因告知无法治疗，焦虑无助的母亲抱着最后一线希望而来。肿瘤生长如此迅速，恶性病变的可能性很大，应积极治疗。但其年龄太小，又患有肺炎，这无疑加大了手术的风险与难度，预后难测。但面对年轻母亲那渴望的眼神，患儿熟睡中稚嫩的面庞，我无法拒绝，但深知是临床工作的又一大挑战。
摆在我面前的问题是首先确定肿瘤的性质，患儿眼部肿瘤触诊质硬，缺乏活动感，眼眶CT显示右眼眶内软组织占位，占据近乎全眼眶并突出睑裂，内密度不均匀，可见多个不规则低密度区，眼球向内上方移位。眶腔扩大（图5-2）。多年的眼眶病临床经验告诉我，该肿瘤的性质不良，婴儿时期眼眶肿瘤多见的有横纹肌肉瘤、血管肉瘤，恶性髓上皮瘤，眼眶转移癌，恶性淋巴瘤，绿色瘤等，但术前确定诊断困难。接下来全身检查发现肺部呼吸音粗，有痰鸣音，符合肺炎体征，检查未发现其他全身系统性疾病。因此应高度怀疑横纹肌肉瘤和恶性髓上皮瘤，或其它间叶性肿瘤的可能。横纹肌肉瘤多见于10岁以下的儿童，平均年龄7~8岁，是儿童时期最常见的眶内恶性肿瘤。恶性髓上皮瘤较罕见，是一种起源于睫状体无色素上皮的低度恶性肿瘤。临床症状多与视网膜母细胞瘤相似很难区分，尤多发生于婴幼儿。也可破坏睫状体及巩膜，扩展到眼外。也可侵入颅内或发生全身转移，原发于眶内者甚为罕见。
临床的初步诊断是下一步治疗的依据，对待这样一个病例我们该如何选择治疗呢？我考虑，传统上对于眼眶恶性肿瘤的治疗原则是大范围广泛切除，但现代观念已经有了根本的改变，眼眶内容切除已经不是治疗眶恶性肿瘤的主要手段了。那么如何手术？我想，患儿眼眶CT显示肿瘤位于眶内，尚未侵及眼球、眼外肌、骨壁等重要结构，细致的手术操作可以保全眶内结构；况且，恶性肿瘤只是一个临床诊断，如此做出眼眶内容切除的决定应该慎重。为此我们制定了眶内肿瘤局部切除方案，同时准备了第二套方案，术中如若发现肿瘤侵袭性生长，应实施肿瘤的扩大切除。考虑到患儿肺炎情况，手术又必须采用全身麻醉，术中术后存在小儿麻醉意外、失血补液的工作，因此与市儿童医院联系，并帮助实施手术的麻醉、监护和术后护理。
手术在全麻下进行，下睑皮肤切口，并向颞侧延长，分离皮下组织，见紫灰色肿物，有假包膜，大小约7×4×4cm（图5-3），基底无包膜，呈灰色鱼肉状，与眶下壁关系密切，基底周围可见眶骨增生，切除肿瘤后电刀烧灼基底，切除增生骨缘。探查向上移位的眼球，发现眼球完整，下直肌及下斜肌在位，生理盐水充分冲洗眶腔，术床填明胶海绵止血，切除多余皮肤对端缝合，做下穹窿结膜加强缝线。术后病理报告：恶性髓上皮瘤。术后30天患儿复查情况（图5-4）未发现肿瘤复发迹象，眼位尚好，外观基本满意，患儿到肿瘤医院继续放射治疗。
通过本病例我体会到：无论病例的复杂性如何，无论手术的风险多大，不管多少医院没有接诊，只要我们报有医生的责任感，正确的分析，抓住主要矛盾，依靠科科联合，院院联合，强强联合的优势，一定能为患者争取到最大的利益。
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