| [摘要] 目的 评价外路手术治疗复杂孔源性视网膜脱离的远期疗效，并对影响疗效的相关因素进行分析。方法 对39例通过外路手术治愈的复杂孔源性视网膜脱离随访资料完整的病例进行回顾性研究，其中黄斑裂孔性视网膜脱离3眼，巨大裂孔性视网膜脱离3眼，人工晶体眼视网膜脱离3眼，屈光间质混浊性视网膜脱离6眼，多发裂孔性视网膜脱离7眼，裂孔不明性视网膜脱离6眼，伴有PVR C1级以上的视网膜脱离6眼，复发性视网膜脱离3眼，后极裂孔性视网膜脱离2眼。结果 37眼一次手术成功，视功能接近预期效果。结论 正确的诊断，个性化的手术设计，精确的手术操做，合理的眼内填充是手术成攻的关键，会明显提高复杂孔源性视网膜脱离病例的外路手术成功率。
[关键词] 视网膜脱离；外路手术
Ab Extra Operation Treating Complicated Rhegmatogenous Retinal Detachment
Ma Li-Bo, Zhang Zhi, Lu Di,Zhou Ming-Bo,
Shenyang Aier Eye Hospital
Abstract:
Objective: To evaluate the long term efficacy of ab extra operation treating complicated rhegmatogenous retinal detachment, and analyze the affecting factors.
Methods: Retrospective study of 29 cases of ab extra operation of complicated retinal detachment. Among these cases, there are 3 macular hole, 2 giant retinal tear, 1 pseudophakic, 6 refractive media turbidity, 6 multiple holes, 3 unfound hole, 5 PVR C1 or above, 2 recurrent and 1 hole at posterior pole.
Results: Success by one operation achieved in 26 eyes. The visual outcome approached the expectation.
Conclusions: The key for a successful operation lies in correct diagnosis, customized preoperative design, delicate surgery and appropriate intraocular tamponade, which can greatly increase the success rate of ab extra operation in complicated rhegmetogenous retinal detachment.
Key words: Retinal Detachment, Ab Extra Operation
玻璃体视网膜手术技术的成熟和发展为一些复杂孔源性视网膜脱离如牵引性视网膜脱离、合并屈光间质混浊的视网膜脱离、后极裂孔性视网膜脱离、巨大裂孔性视网膜脱离、黄斑裂孔性视网膜脱离、合并严重PVR的视网膜脱离、复发性视网膜脱离等难治病例的治愈提供了可能，随着玻璃体视网膜手术的普及，适应症越来越广泛，孔源性视网膜脱离病例被越来越多的眼底病医生采用玻璃体切割手术来治疗。但是我们不应忽视外路视网膜脱离手术的重要性，对于某些复杂孔源性性视网膜脱离病例，设计周全的传统巩膜扣带术同样具有很高的手术成功率。我们总结了近年来运用外路手术治愈的复杂性视网膜脱离病例，对手术成功、随访资料完整的37例进行回顾性研究，报告如下。
对 象 和 方 法
1.对象：2001年2月至2007年2月间于我院收治的复杂性视网膜脱离39例39眼，男22例22眼，女17例17眼，年龄29～72岁，平均年龄53岁。黄斑裂孔性视网膜脱离3眼（裂孔1/4~1/3PD大小，位于黄斑中心，2眼伴有脉络膜脱离，其中1眼同时伴有下方周边裂孔），巨大裂孔性视网膜脱离3眼（位于颞侧或颞上周边区，裂孔范围3~5个钟点，其中1眼伴有裂孔缘轻度卷边），人工晶体眼3眼（散瞳最大散至6mm），屈光间质混浊性视网膜脱离6眼（玻璃体陈旧出血机化1眼，玻璃体混浊Ⅱ~Ⅲ级3眼 [1]，晶状体混浊Ⅱ级核2眼），散在多裂孔7眼（分布于2～3象限，裂孔大小1/3～1PD，脱离范围3象限至全周，裂孔数量3～5个），未发现裂孔6眼（脱离范围3象限至全周），PVR[2] C1级3眼，C2级2眼，C3级1眼（脱离范围3象限～全周，裂孔均位于8～4点周边区，2眼伴有脉络膜脱离），复发性视网膜脱离3眼（均为1次术后出现了新裂孔，2眼为巩膜扣带手术后，1眼为玻璃体切割手术后），后极裂孔性视网膜脱离2眼（裂孔均位于黄斑颞上约5PD处，分别为3/4PD和1/2PD大小）。发病至手术时间：2周以内11眼，2周～1月16眼，1月～3月10眼，大于3月2眼，术前矫正视力在眼前手动至0.15之间，眼压为7.5～13 mm Hg(非接触眼压计)，平均为11 mm Hg。脱离范围：2～3象限11眼，3～4象限28眼
2.方法：①术前治疗：术前常规局部抗生素及激素眼药水点眼，视网膜脱离范围广、隆起较高患者双眼包扎卧床休息2天～3天，伴有脉络膜脱离的患者术前3天~1周晨起口服强的松治疗。②采用局部浸润麻醉及球后阻滞麻醉，全程在手术显微镜下操作（德国产ZEISS-150型），角膜结膜缘环形切口，其中15眼行环扎（环扎带为0.8mm×2mm×120mm的硅胶带，缩短至63 mm～65 mm ）加硅胶加压，2眼行单纯环扎，22眼行单纯硅胶加压；35眼行巩膜穿刺外放液；除黄斑裂孔未行冷凝外余裂孔均行裂孔周围冷凝或巨大裂孔后缘冷凝；2眼切断外直肌，缝扎硅胶后重新缝合于肌止点；28眼行眼内过滤空气填充。3只黄斑裂孔眼中2眼行巩膜环扎，均行前房穿刺放出少量房水后玻璃体腔填充20％C3F8；2眼伴有脉络膜脱离眼术前仍未恢复，于术中在颞上方睫状体平坦部穿刺向眼内注入林格氏液同时于鼻上方平坦部刺穿巩膜放出脉络膜上腔积液并用8—0尼龙线缝合穿刺口。所有注气眼术后特殊体位。39眼术毕指测眼压T-1~T＋1 ，视力均为光感以上。
结 果
1. 一般情况：术后常规抗炎及抗感染治疗，术后住院及随访期间术眼均未见异常炎症反应。术后竖日32眼视网膜复位良好，6眼视网膜延迟复位，于术后3～5天相继复位；1眼为巨大裂孔性视网膜脱离，术后视网膜一直未复位，10天后行玻璃体切割、20% C3F8填充治愈；1眼于术后3周视网膜脱离复发，为黄斑裂孔视网膜脱离眼内20%C3F8填充眼，后经2次行玻璃体切割手术眼内硅油填充治愈。余术眼随访5～16个月视网膜保持平复，视网膜冷凝区癍痕化，反应分级 [3] ：Ⅰ级7眼，Ⅱ级为21眼，Ⅲ级8眼，Ⅳ级1眼。
2.视力、眼压：术后竖日视力均为光感以上，除个别病例眼压高外余病例眼压均在正常范围，
眼压高者经药物治疗恢复正常，37眼术后随访5～16个月，随访期间眼压为9～17mmHg。矫正视力在0.08～0.8之间。
3.并发症及处置：①预置硅胶缝线时，缝针穿透脉络膜造成意外放液2眼，其中1眼伤及视网膜形成医源性裂孔，该处行冷凝并硅胶加压处理；②穿刺放液孔脉络膜出血1眼，少量血液流至视网膜下黄斑区，经眼球加压出血自行停止，继续完成手术，术后止血、促吸收治疗，远期出血吸收，黄斑恢复正常光泽；③术毕即时4眼光感消失，其中1只眼因球内注气后眼压过高所致，经前房穿刺降低眼压后恢复光感，另3眼原因不明，经吸氧、球后注射阿托品、静注扩血管药治疗，分别于术后10分钟至半小时恢复光感。④术后1～3天5眼出现眼压升高，4眼为气体填充眼，经药物治疗恢复正常。⑤术后玻璃体混浊较术前加重有4眼，经抗炎和对症治疗后随访期间2眼恢复至术前水平，1眼好于术前，1眼形成Ⅲ级玻璃体混浊；⑥术后5天1眼出现了渗出性视网膜脱离，经再次激素治疗后视网膜下渗出液吸收，视网膜重新复位；⑦有3眼术后出现后囊下性白内障（均发生于气体填充眼），于两周内消失，考虑为气体与晶体接触所致；⑧1眼术后视网膜一直未复位，为巨大裂孔性视网膜脱离，10天后行玻璃体切割、20% C3F8填充治愈；1眼于术后3周视网膜脱离复发，为黄斑裂孔性视网膜脱离20%C3F8填充眼，后经2次行玻璃体切割手术眼内硅油填充治愈。⑨1眼术后5月时检查发现出现黄斑前膜，未进一步处理，随访期间未出现其他变化。
讨 论
1.一些比较难治的视网膜脱离病例通过玻璃体切割手术大大提高了手术成功率，因此很多医生选择通过玻璃体手术治疗复杂孔源性视网膜脱离，手术应用范围越来越广泛，这也是当今视网膜脱离手术方法上最大的改变，传统巩膜外扣带术逐渐减少。玻璃体手术需要手术医生具有熟练而全面的操做技巧、灵活的术中应变能力以及稳定的心理素质，这就意味着手术操作精细而复杂，术中并发白内障、医源性裂孔等并发症的可能性增加，而且手术成本高，因此对于一些通过外路手术有治愈可能的复杂孔源性视网膜脱离病例我们不应放弃外路手术治疗机会，既降低手术风险，也为患者节省了手术开支。
2.玻璃体切割手术通过切除增殖玻璃体、内排液平复视网膜、眼内光凝或冷凝、眼内填充来达到视网膜复位，提高了手术成功率。手术中应尽量彻底切除变性区及裂孔区玻璃体及增殖膜，因为玻璃体手术并不能改变增生性玻璃体视网膜病变发生的基本过程，如果玻璃体切除不彻底，尤其是裂孔周围玻璃体有残留，会使残留的玻璃体后界膜及格子变性区切除不彻底的丝状膜为增殖提供支架产生增殖，甚至牵拉导致视网膜脱离的复发或新裂孔产生。而且玻璃体切除后其支持减震、代谢及屏障作用就会大大减弱甚至消失，故应该严格掌握玻璃体切割手术治疗的适应症[4]，对于比较新鲜的视网膜脱离，即使脱离范围广伴有视网膜皱褶形成，只要视网膜活动度好、没有形成增殖牵拉，那么行外路手术治疗是可行的，另外巨大裂孔不伴有孔缘卷边、屈光间质虽混浊但仍不妨碍手术操作等病例应慎重考虑玻璃体手术，即使做应将赤道区玻璃体彻底切除[5]。
3. 传统的外路视网膜脱离手术通过巩膜扣带、外放液、冷凝、眼内气体填充平复视网膜、封闭视网膜裂孔达到治愈视网膜脱离目的，效果确切、并发症少。术前详细的检查，适当的激素治疗，个性化的手术设计，精确的手术操做，合理的眼内填充是手术成功的关键。①术前卧床，强的松口服，肌注眼明0.4、普罗碘安1毫升，每日一次，有利于减轻玻璃体混浊，促进视网膜下液吸收、展平视网膜为手术的成功提供帮助；尤其适用于屈光间质不清、裂孔不明或伴有脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离病例；②眼内气体填充对于提高复杂孔源性视网膜脱离外路手术的成功率至关重要，气体张力顶压裂孔、阻断液流起到塞子作用，使色素上皮层和脉络膜毛细血管泵发挥作用，促进视网膜下液体吸收，另外气泡推压产生机械作用有助于产生玻璃体后脱离[6]，对于后极部或8～4点周边区裂孔均可以考虑眼内气体填充，患者便于采取特殊体位；③后极部裂孔视网膜脱离病例如果操做很困难，可以选择肌肉切断会使手术操做方便许多；④伴有脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离具有眼压下降、瞳孔不易散大、严重葡萄膜炎、玻璃体高度浓缩、较快发生PVR等特点，增加激素用量和延长激素时间有助于减轻炎症反应、脉络膜脱离明显恢复甚至消失、眼压回升有利于瞳孔散大，同时视网膜皱褶也会相应展平有利于新裂孔的发现 ；⑤裂孔不明性视网膜脱离常由于小瞳孔、屈光间质混浊、视网膜皱褶形成或裂孔位于极周边，术前激素、静卧有助于网膜平复，皱褶打开，术中周边区顶压有利于发现裂孔；⑥人工晶体眼视网膜脱离由于瞳孔散不大及晶状体赤道区囊膜下增殖导致视网膜周边看不清，术前压陷三面镜检查及术中放液后顶压周边有助于发现术前遗漏的裂孔。本组未发现裂孔眼于术中顶压见1眼周边满布囊样变性，1眼未发现孔，1眼为裂孔盖遮住裂孔经冷凝证实。
4.对于黄斑裂孔及玻璃体增殖不严重的大范围视网膜脱离病例建义不用环扎，马蹄孔性视网膜脱离、巨大裂孔性视网膜脱离病例，环扎会造成玻璃体腔空间收缩，进而裂孔缘处视网膜产生放射皱褶，裂孔封闭不严。黄斑裂孔性视网膜脱离大多伴有高度近视、后巩膜葡萄肿，环扎会造成眼球横轴缩小、纵轴拉长致使未后脱离的玻璃体牵拉后极部视网膜，不利于黄斑区视网膜的平伏，Smiddy认为环扎可以使眼轴平均增长0.99mm，导致2.75D屈光改变[7]。另外黄斑裂孔的复位愈合也取决于脉络膜和色素上皮的情况，高度近视性黄斑裂孔多伴有脉络膜萎缩，但仍残留一定毛细血管和色素上皮，为裂孔愈合提供了增殖反应基地，如果脉络膜萎缩，毛细血管减少或消失严重，比如黄斑白孔，那么不论玻璃体切割手术还是注气手术，视网膜复位都很困难[6] 。
5.外路手术需要注意的问题：①冷凝要适度，本组1例出现了黄斑前膜，可能是手术创伤及冷凝过度所致。冷凝破坏了局部色素上皮层及血－视网膜屏障，促使RPE释放，血－视网膜屏障损坏还会增加玻璃体外源性生长因子，增加细胞的趋化性和有丝分裂活动，产生视网膜前增殖。直视下冷凝可以掌握冷凝度，尤其冷凝马蹄孔或巨大裂孔边缘时要注意，避免冷凝裸露的色素区造成术后PVR发展；②术毕3眼光感消失，考虑是术中过分牵拉眼球、顶压裂孔时增高眼压、球内注气致眼压过高等原因所致的视神经血液循环障碍所致，由于病因持续时间短、处理及时，未造成视功能永久损害；术后应常规即时检查视力、眼压，防止由于上述原因造成永久的视功能损害；③注气眼术后早期如发现裂孔封闭不良应及时调整体位，以利于气泡准确顶压裂孔部位，本组1例由于体位不当术后竖日裂孔区视网膜未复位，经调整体位后于术后3天裂孔完全封闭，视网膜复位。④外放液时切勿放液过快、过多，应避开大血管和血管密集区，尽量选择靠近直肌缘的赤道部，该部位巩膜薄、血管稀，可以降低眼内出血的危险，同时宜缓慢放液，放液过程中要保持眼压的稳定，避免眼压剧烈变化。
6.外路孔源性视网膜脱离手术造价低，术后反应轻。对于某些复杂病例巩膜扣带加眼内注气是比较经济实用的手术方式，对于玻璃体手术不熟练者，外路手术有成功可能的病例，建义外路手术治疗，手术安全、简单、并发症少、术后体位舒适、花费较低，仍为孔源性视网膜脱离手术的首选。
1. 王凤翔主编。表格式临床医学系列丛书眼科疾病分册。北京：中国医药科技出版社 2002 106。
2. 李绍珍主编。眼科手术学。北京：人民卫生出版社。第二版1998：611。
3.刘文，李春芳。视网膜脱离外路显微手术的临床观察。中华眼底病杂志 2004 6 369～373。
4.傅守静主编。视网膜脱离诊断治疗学。北京：北京科学技术出版社 第一版 1999 338。
5.翁乃清，魏文斌，徐日理。后部裂孔性视网膜脱离手术方式选择。中华眼底病杂志 2000年 16 1 52～53。
6.高立新，张薇。玻璃体腔内注气治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离。中国实用眼科杂志 2000 18 763～764。
7.Smiddy WE,Loupe DN,Michels RG,et al.Refractive changes after scleral buckling surgery.Arch Ophthalmol 1989 107:1469~1471.
|
网友评论：（只显示最新10条。评论内容只代表网友观点，与本站立场无关！）