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| 高度近视眼角膜屈光手术后视网膜脱离的原因探讨（附4例） |
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作者：石一宁 … 文章来源：西安市中心医院眼科 西安市后宰门185号，710003 点击数：2487 更新时间：2007/6/4 11:06:14 
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| 作者遇见4例重复性近视矫正术、PRK、RK、LASIK等屈光手术后的视网膜脱离，现报道如下，并对其原因进行探讨。
例1沈×，女，48岁，住院号30716。以左眼视物不清3月之主诉以左眼视网膜脱离收住院。患者近视20余年，3年前曾在外院行双眼RK及后巩膜加固术矫正近视，术后半年屈光度又退回到术前原状态。入院时全身系统检查无异常。视力：右0.06，左眼眼前指数，矫正视力右眼﹣7.00D.S至0.6，左眼不提高。双眼角膜以瞳孔为中心各见12条放射状条纹，右眼底呈中度近视改变；左眼玻璃体II。浓缩，视网膜3：00﹣9：00脱离，6：00位距角巩缘14mm可见1/8PD圆孔，5：00﹣7：00视网膜前固定皱褶，位置从赤道部直至视盘边缘，呈扇形分布。入院后先行左眼环扎外垫压放水术，术中见赤道以后广泛疤痕性粘连，无法行下方放射状外垫压，术后包双眼平卧体位三天后，视网膜部分复位，下方视网膜前区浅脱离，二周后行左眼玻璃体切割术，术中分离固定皱褶，气液交换，视网膜平复，出院时矫正视力﹣7.00D.S至0.12。
例2魏××，男，19岁，住院号193646。以右眼视力下降2月之主诉以 “右眼裂孔性视网膜脱离”收入院。患者近视10年余，1年前以-8.0D近视行双眼准分子激光手术，术后视力1.2。入院视力右眼0.02，左眼1.2。左眼底呈中度近视改变；右眼玻璃体II。浓缩，视网膜3：00﹣9：00脱离，6：00位距角巩缘14mm可见2PD格子变性区，其中见1/8PD圆孔，入院后行右眼环扎外垫压+玻璃体切割+注气术，术中见赤道周广泛疤痕性玻璃体视网膜异常粘连，出院视网膜平复，视力0.02，矫正0.8。三面镜下见左眼相同部位视网膜格子变性区，行预防性周边视网膜光凝术。追踪2年病情稳定。
例3患者冀×，女，27岁，住院号200060，以“左眼前黑影伴视力下降1月”之主诉入院。1月前左眼被小孩踢伤，当时无明显症状，一周后左眼出现闪光感，10天前眼前出现黑影，从左上方出现，逐渐扩大，于青海省人民医院就诊，诊断为“左眼视网膜脱离”，为进一步诊治，来我院就诊。10年前曾行双眼角膜环形切开术，术后VOD0.5,OS0.5。门诊以“1左眼视网膜脱离2双眼屈光不正收住”。发病以来，精神胃纳可，二便正常。眼科查体：VOD0.3 ，PH不进步；OS0.04，PH0.1，眼压R12mmHg ，L5mmHg，双角膜清亮，KP（—），Tyn(—)，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3mm光反射敏感，晶状体混浊，玻璃体混浊，视盘椭圆，色淡，弧形斑可见，黄斑中心凹反光未见，血管极细，左眼视网膜颞下方青灰色隆起。辅助检查：B超示左眼视网膜脱离，双巩膜后葡萄肿。入院诊断：1左视网膜脱离，2双眼屈光不正。局麻下行“左眼巩膜外环扎+玻璃体切割+人工玻璃体后脱离+内放液+注硅油术”，术中平伏视网膜，注入硅油5ml。出院视网膜平复，视力0. 2，矫正0.5。行左眼预防性周边视网膜光凝术。追踪1年，行硅油取出术，术后视力矫正0.3。观察6月无变化。
例4患者陈××，男，25岁，住院号252932。以右眼外伤后渐进性视力下降2年余之主诉入院。3年前行双眼LASIK手术，2年前右眼撞了铁柜后出现右眼视物不见，在外院就诊诊断为“右眼孔源性视网膜脱离”，在该院行右眼巩膜外环扎+电凝术，术后视力0.3，间断门诊复查。1周前在该院检查见右眼复发性视网膜脱离，视力降至0.02，为进一步诊治转入我院。查体：VOD0.02，OS1.0；双眼压Tn-1。右眼角膜周边部LASIK手术切迹可见，前房深度正常，晶状体前囊中央见团块状混浊区，玻璃体混浊，眼底鼻侧及下方视网膜青灰色隆起，局部弧形增殖膜及视网膜下膜可见，上方见人工嵴高起，，色青灰10：00至12：00见陈旧性裂孔。左眼LASIK手术切口可见，玻璃体混浊，眼底视盘圆，界清，黄斑中反弥散，周边部见霜样变性。入院诊断：右眼复发性视网膜脱离，右扣带眼，双眼LASIK术后，双眼高度近视。
行右眼玻璃体切割+剥膜+视网膜下膜剪断取除+重水下内放液+气液交换+注硅油+扣带调整+外垫压术。术后给予：口服消炎痛片，局部点抗生素及糖皮质类固醇眼药水。术后第1天：视力0.02，角膜轻度水肿，瞳孔散大约8mm，玻璃体内硅油填充，眼底人工嵴可见，上方视网膜可见激光斑。现病情稳定。
讨论：1.RK手术是八十年代中末期兴起的一种近视矫正手术，具有相当的局限性，3-6个月近视度数有明显回升，Waring等报道RK手术与年龄有非常重要的关系，后巩膜加固术适应于进行性近视[1-3]，因此不宜对年满四十五岁近视患者行RK手术及后巩膜加固术，特别是矫正视力不能提高者（例1，3）。
2.近视是视网膜脱离的易发因素，其发生时间在40岁以后形成高峰[4]，而RK及后巩膜加固术后的广泛后部粘连为视网膜手术造成不利条件，因为单纯视网膜复位术后巩膜加固术限制了硅胶带向赤道后部移位，从而赤道后部皱褶仍不能松懈，对视网膜的牵挂作用仍然存在，只有玻璃体切割手术彻底松懈固定皱褶，视网膜复位才是永久性的（例1）。
3.实行屈光手术前，除考虑回退及实际矫正视力外，还应对周边视网膜进行详细检查，特别是高度近视。
以此判定屈光手术的意义﹑价值，减少病人不必要的损伤。例2-4在术前周边视网膜已存在广泛视网膜变性，如对其进行常规术前三面镜或间接眼底镜检查，及时处理形成视网膜脱离的高危体征——格子变性区（预防性周边视网膜光凝术）等，有可能避免视网膜脱离后的不可逆视功能损害。
4.实行屈光手术后的高度近视，尽管裸眼视力提高，但因其在青春发育期后会随机体的自然衰老发生进行性退行性病变，进而在中老年导致多种失明性并发症，如开角型青光眼，白内障，黄斑变性及出血，玻璃体混浊，以及视网膜脱离，故应定期进行眼部健康状况的咨询和全面检查。
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| 会议投稿录入：aya610 责任编辑：毛进 |
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