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白内障手术中植入人工晶状体错误的原因分析           ★★★
白内障手术中植入人工晶状体错误的原因分析
作者:史庆成 文章来源:沈阳爱尔眼科医院 点击数:276 更新时间:2011/9/13
目的 分析白内障超声乳化联合人工晶状体植入术中植入错误的人工晶状体的原因,探讨其临床处理方法。
方法  回顾分析2008年7月至2010年6月两年间我院在白内障超声乳化联合人工晶状体植入术13384例,各种原因导致植入的人工晶状体错误7例。分析其占总手术量的百分比及临床处理过程。
结果 因同一手术日的两名患者同姓名同性别同眼别,两名患者人工晶状体互换错误1次(2例);因A超测量眼轴误差,人工晶状体度数较大误差(等效球镜≥2D)2例;因医生经验不足,选择人工晶状体度数较大误差(等效球镜≥2D)1例;因人工晶状体配送核对流程不完善,人工晶状体种类及度数错误各1例。总计7例,占总手术量0.0523%(7/13384)。所有患者均早期及时发现,并于1个月内行人工晶状体置换手术,术后效果良好。分析差错原因多为大批量手术病人的核对流程不完善所致。针对每次差错,均及时进行了相关业务学习和总结,并完善了临床诊疗流程。2010年7月至今,无人工晶状体植入错误事件发生。
结论 科学严谨的临床态度和诊治流程可以最大限度地避免白内障术中植入错误的人工晶状体;短期内人工晶状体置换是处理晶状体植入错误的有效方法。
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