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| 眼科医生关于眶壁重建的新理念 |
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作者：宋跃 文章来源：吉林大学第二临床医院眼科 130041 点击数：2778 更新时间：2004/6/15 
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| 随着现代生活节奏和方式的改变、影象学检查手段的提高、眼科医生对其认识的提高而显得发生率日趋提高。术中植入物材料的革命和手术技术的普及使越来越多的病人得以治疗。引起视功能障碍和容貌改变的复视、眼球内陷及骨折面积较大是眶壁骨折手术的主要适应症。但随着不同入路手术量的增加和不同植入材料的应用，术中和术后并发症也不可避免地显现出来。本文主要就眶壁骨折整复手术并发症的预防与处理、提高手术质量的问题进行讨论。目的在于建立眼科医生关于眶壁重建的新理念
骨折可引起的损伤包括有骨折片可以直接引起软组织嵌顿或/和损伤眼结构，水肿和出血可导致眶内组织的纤维化和功能丧失。因此相当部分的病人需要手术治疗。手术的主要原则为解除复视、改善外观。下面简述一下眶壁骨折整复术的指征、手术时机、手术入径的问题：
影象学诊断：
（1）CT的诊断意义：轴位、冠位、矢状位和三维立体CT图像对不同类型眶壁骨折的诊断意义、
(2)三维CT诊断和指导复杂和多发眶壁骨折修复术临床意义的评价；
1、CT扫描及三维重建
冠状位及轴位2D-CT扫描可清晰显示出骨折部位和大小，同时还可显示骨折部软组织情况及移位软组织的邻近解剖间隙情况，轴位2D-CT对内侧和外侧壁骨折显示较好，可以清晰显示筛窦的骨折范围及内直肌和软组织嵌顿情况；冠状位扫描可以更有效地发现下壁骨折的典型“油滴状”软组织脱入上颌窦或骨折线的影象。三维CT影像则无法显示骨折部软组织情况。CT扫描三维重建可显示眶壁的细致结构，观察者可直接看到眶壁骨折的立体空间关系、估计损伤部位与非损伤间的关系、明确眶壁骨折的部位及范围、窦腔的形态改变，构成手术中的视觉参考模型。参考三维CT影像，可在术前初步判断出植入物的面积和体积。螺旋CT扫描三维重建影象各层面之间过度平滑，所重建三维图象逼真。在工作站，利用三维CT成像技术，我们可从任意角度观察眶壁骨折形态和相邻窦腔结构变化，并选取我们需要的角度图像冲洗成胶片或彩色打印，以便术中参考，尤其对于眶壁多发性骨折，更能显示出三维CT的优势(图1-3)。对比冠状位及轴位CT扫描影像，螺旋CT扫描三维重建均未出现“假孔”。
眼眶爆裂性骨折修复术提高手术质量、减少副损伤的关键是对病变局部解剖结构的全面了解。传统的2D－CT可清晰的显示出眶壁有无骨折及骨折移位情况，同时还可以显示骨折部位软组织情况，在诊断眶壁骨折上快速直观[15]。冠状位及轴位2D－CT扫描可清晰显示出骨折部位和大小，同时还可显示骨折部软组织情况及移位软组织的邻近解剖间隙情况，轴位2D－CT对内侧和外侧壁骨折显示较好，可以清晰显示筛骨纸板的骨折范围及内侧直肌和软组织嵌顿情况；冠状位扫描可以更有效地发现下壁骨折的典型“油滴状”软组织脱入上颌窦或骨折线的影像。但2D－CT影像只是平面图像，手术医生由轴、冠两个平面图想象成三维的立体图像很困难，因此无法直观的了解到眶壁骨折的解剖结构空间关系，对病变局部的解剖结构了解不全面，限制了手术医生对骨折的和缺损的全面了解。
近年来，随着CT和计算机的不断发展，眼眶三维重建已经开始应用于临床眼眶疾病诊断和治疗。
三维CT是一种立体影像，是在连续横断扫描或连续螺旋扫描的基础上用计算机处理后形成的图像。三维CT成像于1979年首先由Herman等用表面提取法做出，并于1980年将此技术应用于临床。自1989年螺旋CT应用于临床以来，螺旋CT三维成像技术也逐步应用于临床。三维CT影像的最终结果是有选择地显示局部解剖或病理结构的区域影像，这种影像主要是增强临床医生对病变范围和结构形状以及周围比邻关系有一个全面了解。
多平面重建（MPR）及3D－CT是一种立体影像，可准确显示眶壁骨折的细致结构，直观的显示局部解剖的空间关系，既能定性又能定量的诊断分析，使手术医生对病变能有全面了解，有利于术前手术计划的制定[16]。CT扫描三维重建可显示眶壁的细致结构，观察者可直观看到眶壁骨折的立体空间关系、估计损伤部与非损伤部间的关系、明确眶壁骨折的部位及范围、窦腔的形态改变，构成手术中的视觉参考模型。但三维CT无法显示骨折部软组织。多平面重建（MPR）及3D－CT还可量化骨折部位的大小和眶腔容积改变，提供了治疗方式的重要指标；并根据眶腔容积改变计算出植入物的体积，用以指导填充物的量[17]，提高了手术的精度。应用三维CT所提供的信息，利用计算机模拟设计出植入物或移植骨的三维模型，可使术中最小量的采集移植骨或术前预制移植物，使病人的手术创伤降低到最小程度，对眶壁骨折解剖复位极为有利，并缩短手术时间[20]。利用三维影像技术，还可以对眶壁周围窦腔进行三维重建，以了解眶壁骨折后窦腔受累的情况，为诊断和手术治疗提供重要的参考依据[21]。从以上几点，我们可以清晰的看到多平面重建（MPR）及3D－CT成像技术提供了比2D－CT更多的信息，使其在眼眶爆裂性骨折的诊断及治疗中更具有指导性和有效性。
眼眶爆裂骨折修复术的目的之一是恢复眼眶骨壁的连续性，保持正常的眼眶容积，防止眶内软组织及眼外肌继续疝入窦腔内，进而矫正眼球内陷、治疗复视。而人工骨片的植入就是为了达到这种目的。如仅根据冠状位及轴位平片，只能了解骨折大概位置，很难知道骨折范围，术中探察有相对的盲目性，术中人工骨片需反复裁剪，多次植入，增加了副损伤。而多平面重建（MPR）及3D－CT图象显示直观，可以相对量化骨折位置及骨折范围，周围比邻显示清晰，术者心中有数，术中探察明了，植入物面积和形状确定，提高了手术精度，从而进一步提高了眼眶爆裂性骨折修复术的疗效。
眼眶爆裂性骨折修复术的另一目的是松解嵌顿的眼外肌，恢复其功能，消除其复视。3D－CT图象无法清晰的显示眶内软组织及眼外肌，而2D－CT在显示眶内软组织及眼外肌方面有明显优势，并通过2D－CT图象对预后做出初步判断。Kaltreiner认为：（1）眼外肌周围有脂肪包绕，不可能出现永久性复视。（2）眼外肌一侧与骨相贴，另一侧有脂肪包绕，临床上不可能有顽固性复视。（3）眼外肌两侧均与骨相贴，并被嵌塞，则是手术适应症。因此，2D－CT的作用仍不能被替代。
在手术切口和手术入路的选择上，通过3D－CT图像所显示的眶壁骨折范围及大小作出初步的判断。对于，避免了内眦部切口较大瘢痕的产生，外观较满意。
总之，只要我们能够通过科学结合CT三维重建并结合轴、冠位扫描影象学结果，计算和通过术中观察骨折具体情况，可以通过相对量化合适的植入物，解决眼球内陷、复视和美容问题。螺旋CT三维成像技术在眼眶爆裂性骨折修复中具有必要性、有效性以及对手术的临床指导作用；螺旋CT三维成像的应用，使临床医生在诊断，设计术式及手术过程中有了重要的参照物，使手术设计的更加精确，手术进行的更加顺利，术后效果确实可靠。但同时必须结合两维CT图像，以提高诊断和治疗效果。
手术指征：
（1）不能缓解的眼外肌功能异常和复视；（2）2mm 或更多的眼球内陷； （3）CT 扫描显示大面积骨折；（4）持续性眶下神经痛 ；（5）骨折或眶间隙综合征导致的视力下降
手术时机：
CT 扫描和系统检查诊断明确后，经保守治疗，如皮质激素治疗、眶周和直肌损伤后水肿消失、排除不需要接受手术的病人后即可进行手术治疗。超过8周后手术困难并且难以得到预期效果。 我们的经验证明2周以内手术效果最好，术中发现眶内骨折部位的软组织粘连不重，容易剥离，损伤小，术后眼肌功能恢复较快。
手术入径：
根据骨折的位置和大小不同可以选择相应的手术入径，如睑缘下皮肤切口、结膜下穹隆切口、内呲部皮肤切口、冠状切口、眶缘切口等。绝大多数眶下壁骨折可以通过睑缘下皮肤切口或结膜下穹隆切口完成手术，部分骨折面积不大且靠后的内侧壁骨折也可以采用此入路。骨折面积较大且靠前的内侧壁骨折病人只好采用内呲部皮肤切口，术后瘢痕较明显，所以年轻人尽量不取此入路。内壁骨折主要位于与下壁联合处的病例可以采用内呲部皮肤切口联合内呲部皮肤切口入路。严重的额窦骨折合并鼻眶筛骨折或额-颧骨折时可采用冠状切口。眶缘切口因术后瘢痕较明显而很少使用。
和其它任何一项手术一样，眶壁骨折的手术治疗同样存在着术中和术后的并发症，以下将重点讨论术中和术后的并发症的预防与处理
1) 下眼睑退缩、外翻，兔眼与暴露性角膜炎：
主要发生于睑缘下皮肤切口。当缝合骨膜时眶隔组织被牵拉入切口时可以导致此结果，因此在关闭骨膜切口时应避免向下连带眶隔，可以在术毕下眼睑缝合牵拉线并留置几天。做下穹隆切口时要在手术结束前仔细检查闭睑肌是否有牵拉，最后缝合关闭结膜切口。骨膜缝合过紧也可以导致下眼睑退缩样改变，另外，不正当骨膜前、眶内植入材料也可以产生同样类似繁荣变化。治疗：发生上述情况后可以采取以下3条措施：外呲韧带向上移位固定，松解被牵拉的闭睑肌、植入人工眼睑睑板。
2)复视
具文献报道约有24%的病人需要在后期行相关的斜视手术治疗，50%的病人术后有持续性复视。其主要原因是相关的眼肌麻痹和不恰当的术中松解嵌顿的软组织。此时病人出现典型的相关的眼肌麻痹体征。因此术中要彻底松解疝出的眶内软组织，在治疗上如复视和运动受限严重时应行手术治疗。
3）植入眶内填充物可引发的相关并发症
眶壁骨折后的病人可以出现假性上眼睑下垂，轻者可以通过muller-结膜切除术得以解决；大部分病人有上眼睑沟凹陷，有人用阔筋膜、皮下脂肪填充，但效果不稳定。因此大部分病人需要植入一种植入物以解除眶内容物的疝出和移位、充填眶内容积、恢复正常眼位，解除眶壁骨折所带来的视功能和眼部美容方面的问题。临床上使用的植入物有自体植入物，如阔筋膜、软骨、皮下脂肪、髂骨。异体植入物有硅胶、羟磷灰石、Medpor人工骨片等。自体材料虽有其防止排斥的优点，但需在自体取材，有额外的组织损伤。因此目前国内外多采用羟磷灰石、Medpor人工骨片。这些材料有如下特点因此得以普及：生物可容性好，排斥性小，可以随意修剪、塑形成各种形状、短期内血管化和纤维化。Medpor人工骨片在容易塑形方面有优势，但不能在术后通过CT检查显影。植入眶内填充物可引发以下相关并发症：
（1）复视：术前复视明显的病人术后早期即可得到缓解，但有相当数量的病人术后早期复视可以加重，这是因为术中一般要求使术眼高于对侧眼2mm左右，因此眼位在恢复期是异常的，加上手术后的组织水肿加重了着一现象。但一般情况下术后1-2周后复视现象得以明显缓解或消失。有个别病人需更长时间的恢复，尤其是受伤时间长的病人所需恢复时间更长。另外在术后护理方面只要病人没有眶内和明显皮下出血，要嘱咐病人术后早期既开始各方位的眼球运动训练，防止眼内组织的粘连、早日恢复眼肌运动和双眼同视功能。术前若存在滑车神经损伤、眼肌麻痹、眶上壁骨折时有上直肌或上斜肌与硬脑膜粘连而不能分离时，术后复视则难以用非手术方法得以治疗。顽固的术后复视应在骨折修复手术3-6个月后按麻痹性斜视手术原则行相应的眼肌手术。
（2）泪囊炎：文献报告及我们早期手术病例均发现有术后慢性泪囊炎的病人。主要发生于内侧壁骨折的病人，究其原因主要有填充的骨片偏前或术后骨片向前移位而挤压泪囊，或在术中手术操作分离至鼻下方眶壁骨膜时损伤壁泪管。因此术后可以在泪囊区出现囊样扩张和溢泪的慢性泪囊炎症状。因此我们在睑缘下皮肤切口、内呲部皮肤切口时，在分离骨膜接近鼻泪管部位前插入泪道探针，明确鼻泪管部位，防止意外损伤。在需要填充2块以上骨片时要尽量采用钛钉钛板固定或耳脑胶粘和固定，防止术后的骨片移位。另外为防止植入物前突 ，可采用 Beyer's 切迹法：（Beyer's notch technique），将植入物前端修剪成舌样并将其植于骨折前缘；或用缝线将骨片固定于眶缘或骨壁；用足以覆盖骨折缺损面的最小的植入物可以减少植入物移位的可能性。发生慢性泪囊炎且不能通过冲洗泪道和消炎治疗得以治疗的病人应行手术修剪和移动错位的植入物，如泪道仍然不通则应行常规的泪囊鼻腔吻合术，效果很好。
（3）术后感染：创口未愈合，漏道形成，植入物脱出皮肤或进入结膜下，可导致植如物暴露或眼球运动障碍。一般这可能与术后感染有关或术前即有感染伤口，如泪小管断裂伤而同期行吻合术。所以术中要使用抗菌素盐水彻底冲洗眶腔、窦腔以及术后合理使用抗菌素十分必要。为防止此类情况发生应考虑如下手段：1) 对眶下壁骨折的病人在进行鼻或牙齿手术前、后如拟行植入物填充，应全身使用抗菌素。2) 由于眶缘和窦的紧密关系，下眶缘金属微型板固定和钢丝固定相比可能增加感染的机会，因此尽量减少下眶缘金属微型板固定。3) 如果可能则多用可吸收的植入物而不用永久性异体植入物。4)发生感染尽早取出异体植入物以防止复发感染、眼睑外翻和眶蜂窝织炎。手术5个月后取出植入物后一般不会加重眼球内陷。仅为植入物移位的情况下应取出或削剪植入物，重新植入并加以固定。
（4）植入物旁出血导致眼球突出和复视：术中止血不彻底或术后没有进行适当的绷带包扎可以发生眶内出血，增加眶内压。植入物压迫眼球、眶内主要血管或视神经，可以引起眶内血肿。因此术中要合理地修剪眶底植入物的形态，防止压迫眶下血管和神经，并作好适当引流，防止出血和眶内水肿对视神经的挤压。发生出血或血肿后要及时发现并行引流术。
（5）视力丧失：术中发生时主要原因为术中手术器械或植入物压迫视神经，所以术中应防止对眼球和视神经的过多压力并严密观察瞳孔（注意麻醉时不要使用副肾素以免影响观察瞳孔）、术中检查眼压、应用最小面积的植入物去覆盖骨折缺损区、将植入物植于骨膜下后缘并在朝向眶尖端做一凹陷切迹。术后发生视力丧失主要为出血：此时病人痛性视力丧失合并张力性眼睑皮下淤血、眼球运动障碍。发生疼痛应立刻拆除绷带，拆除绷带后观察瞳孔、视力、眼底情况，进行相应的急救治疗。术后警告病人2周内不要擤鼻、举重物、弯腰、用力。发生以上情况要迅速切开创口，取出植入物、进行止血和引流，减低眶内压。
（6）眼球内陷
眶壁骨折发生的发病机制主要为：眶内脂肪通过破裂眶壁和骨膜处疝入眶周的上颌窦、筛窦或额窦内，骨折的眶壁移位使眶腔容积增大，此时可以有或不伴有眶骨膜的破裂。另外眶内脂肪的坏死或萎缩也是原因之一。
对于嵌顿后的眼肌发生纤维化、挛缩导致的持续性眼球内陷可以采取非手术治疗，如在受伤眼前佩带放大镜。手术方法包括还纳残留的疝出眶内组织、避免手术中切除或破坏眶内嵌顿的组织，充填适量的植入物，以增加眶内容积。及时发现和保护眶下神经以防止意外损伤所缓慢导致的眼球内陷。术后眼球内陷：早期出现主要原因为术中植入物体积填充不足，晚期则主要为术后眶内软组织萎缩。因此术中要在填充人工骨片后测量眼球突出度，要较对侧眼突出2mm。但填充过多会导致异常眼位，术后复视会加重。另外病人如同时有未矫正的外侧壁骨折或外伤性上睑下垂会显示出假性眼球内陷。对于这类病人可再次行植入物填充。
（7）植入物旁囊肿形成：据报告术后相当长时间后可以发生植入物旁囊肿形成，此时CT扫描可以发现植入物周围囊样结构或软组织增浓影。病人有运动受限和视功能受损时则需要手术治疗。手术时取出植入物，局部切除纤维囊包膜。
4）上颌窦黏液囊肿：上颌窦黏膜与眶壁骨膜粘连，黏液分泌进入眶内可导致眶底植入物周围形成囊肿。需行上颌窦黏液囊肿清除术，彻底引流。
5）眶内组织纤维化： 眼球和眶周之间形成纤维隔。在治疗上必要时手术消除收缩的条索，释放对眼球异常牵拉和眶容积的移位。
总之，只要手术医生熟悉眶及周围的局部解剖、合理控制手术适应症、选择合适的手术入径和眶内填充物、防止术中副损伤、重视术后的观察、护理和药物治疗、及时发现术中和术后并发症的征象并及时合理的处理，眶壁骨折修复联合人工植入物的效果时良好的。
眼科医生关于治疗复合性眶壁骨折的理念：以眼球为中心、以恢复正常、对称的双眼位置、重建双眼视为目的的功能和结构上的眼眶重建。 |
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