CNV是一种慢性疾病,而且机制复杂。因此,在治疗中要借鉴在肿瘤和艾滋病治疗中广泛应用的“联合疗法”(combination therapy);在CNV治疗中,单一疗法尚有不足之处。PDT可以封闭CNV,但诱导VEGF和其他炎症因子的释放,联合抗VEGF和/或糖皮质激素的应用,则可以取长补短,达到协同作用。联合疗法的目标是,最大程度的减少无论是PDT还是玻璃体腔注药的治疗次数,缩短疗程,将副作用减少到最小。已经有很多多中心研究如FOCUS研究、PROTECT研究都是研究PDT和抗VEGF疗法以及PDT与玻璃体腔曲安奈德注射联合应用与单独应用的疗效进行比较[21]。结果表明,联合疗法可以减少治疗次数、缩短疗程、提高视功能。目前,已经有所谓“三重疗法”(triple therapy),甚至“四重疗法”(quadruple therapy)出现,前者即PDT联合抗VEGF和曲安奈德玻璃体腔注药,后者再加上玻璃体切除术,以增加玻璃体注药的容积和药物的渗透性[22]。
四、贯彻“标本兼治”和“预防为主”的原则
我国古代的医学家扁鹊的名言曰:上医治未病,中医治初病,下医治末病。最好的治疗是预防。美国年龄相关性眼病研究(AREDS)的多中心随机双盲对照研究结果表明,长期服用包含有叶黄素、锌和维生素C、E等抗氧化剂配方可以使25%的中期AMD患者免除向晚期AMD发展的危险[23]。同时有证据表明,AMD有一定的遗传倾向,因此,建议AMD的家族的近亲,因定期检查眼底。吸烟与AMD有比较明确的正相关的关系,因此,建议戒烟。很多蔬菜和水果中富含天然的抗氧化物质,多吃蔬菜水果对预防AMD的发生和发展有益。希望通过这些措施,减少AMD的发生率,控制AMD向晚期发展。
五、个体化治疗
个体化治疗是医学领域里的一个趋势。在“湿性”AMD的治疗中,也应该贯彻这个原则。要做到个体治疗,就必须全面了解病情和以及患者的社会经济情况。要全面了解患者的CNV类型、CNV部位、大小,选择适当的、患者能够承受得起的治疗方法。目前,被FDA批准的治疗CNV的治疗方法中无论是PDT,还是Lucentis玻璃体注药,价格不菲,对于中国的普通患者,负担较重。因此,在治疗中必须兼顾疗效和经济承受能力之间的平衡。如果患者的CNV位于中心凹以外200μm以上,仔细小心的激光光凝也可以取得满意疗效,不需要采用PDT和玻璃体腔注射抗VEGF药物。也有报告用比较经济的经瞳孔温热疗法治疗湿性AMD取得较好疗效的报告[24,25]。对于经济条件比较好的患者,可以考虑PDT联合抗VEGF玻璃体腔注药的方法。而对于AMD晚期,已经完全瘢痕化的患者,对各种治疗的效果均不好,就不应该再采用PDT和抗VEGF的治疗。
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